动态心电图的应用

动态心电图的应用泉州市第一医院谢思欣动态心电图的发展历史一适应症二典型病例三应用进展四动态心电图的应用动态心电图：心电学史上的一个里程碑1914年2月（Einthoven提出双极肢导的同年）N.J.Holter出生在美国西部Montana（蒙大拿）州偏僻的小城Helena（海伦纳）市动态心电图发明的漫长历程动态心电图发明的漫长历程动态心电图的发明可分成三个阶段第一阶段：1933年~1939年（6年）N.J.Holter:“用弓箭射远方的鸟”最终：创造生物磁学与Gengerelli完成A受Galvani蛙实验的启示：雷电－刺激蛙坐骨神经－腓肠肌标本，完成对青蛙远距离刺激。1、刺激器-直接刺激蛙2、切断两者连接-直流、交流均无效3、将蛙体用通电线圈包裹（将无线电信号变为直流电刺激），远距离刺激有效4、线圈刺激断电后刺激无效动态心电图发明的漫长历程B证实青蛙的神经的单次电冲动可以转变成磁场并推演出心磁图，此前物理学的电磁转换已被熟知，N.J.Holter发现了生物电-磁学。Holter研究基金会第二阶段：1947年-1954年（7年）Einthoven：“用望远镜观察空中飞翔的鸟”最终：创造无线电心电图动态心电图发明的漫长历程A：方法：在鸽子颅内放置无线电线圈（接收机），远距离发送无线电信号能够改变和控制鸽子的行为1947年，庞大的背负式无线电发射器和接收器动态心电图发明的漫长历程动态心电图发明的漫长历程第三阶段：1954－1961年（7年）N.J.Holter：“工程师探测矿山，不能凭一块矿石”最终：完成动态心电图动态心电图发明的漫长历程动态心电图技术关键：长程记录（磁带）动态心电图技术关键：1、长程记录（磁带）2、快速解读（视听信号叠加显示仪）动态心电图发明的漫长历程1961年,Science“心脏研究的新方法”标志Holter技术正式问世动态心电图发明的漫长历程动态心电图检出无症状性缺血动态心电图发明的漫长历程1983年7月21日晚N.J.Holter因癌症与世长辞，终年69岁，动态心电图技术最终问世，HolterNJ给全人类留下了一个巨大的遗产，为人类的健康做出巨大的贡献.动态心电图（ambulatoryelectrocardiogradm,AECG),又称Holter心电图（Holterelectrocardiogradm,HolterECG)动态心电图技术迅速发展50年来，Holter技术迅速发展•通道：1-2-3——12导联——18导联•记录：磁带——闪光卡、携带式硬盘•功能：心律失常——心肌缺血——起搏器通道——心率变异——睡眠呼吸暂停等动态心电图与常规心电图比较的优点•1.信息量大，可捕捉记录到一过性心律失常和短暂的心肌缺血；•2.可纵观24H心率变化趋势、心律失常类型和频度、ST段、QT间期变化等；•3.衍生出心电图的一些新概念，帮助揭示心律失常发生机制，如心率变异性、QT间期离散度等；•4.派生出动态热，并随电子技术不断进步而深入发展，如动态心电图与动态血压同步记录、植入式Holter等。动态心电图的发展历史一适应症二典型病例三应用进展四动态心电图的应用动态心电图工作指南适应症•1.与心律失常有关症状的评价心律失常可产生心悸、眩晕、气促、胸痛、晕厥、抽搐等症状，动态心电图检测可连续记录此类症状发生时的心电图变化，作为症状发生是否与心律失常有关的初步判断。动态心电图对于常规心电图正常但有心脏症状，或者心律变化与症状并不相符时，可作为首选的无创性检查方法，以获得有意义的诊断资料。适应症与心律失常有关症状可能有4种结果：1.出现典型症状同时存在导致这种症状的心律失常——对治疗有指导意义；2.有症状但没有发现心律失常——证明两者无关；3.有心律失常但没有症状——有不可靠的价值，可能是更严重、可引起症状的心律失常的线索；然而无症状性心律失常也很常见；4.无症状也无心律失常——无诊断价值适应症•2.心肌缺血的诊断和评价对于不能做运动试验者，在休息或者情绪激动时有心脏症状者以及怀疑有心绞痛者，动态心电图是最简便的无创诊断方法。动态心电图是发现无痛性心肌缺血的最重要手段，但无痛性心肌缺血的诊断，要注意体位变化等假阳性改变，须在确诊为冠心病的前提下，记录到ST段异常改变而无胸痛症状时才能成立。适应症•3.心脏病患者预后的评价室性早搏、复杂的室性心律失常——心脏性猝死的独立预测指标；心率变异性、心率减速力——预测心梗患者心脏事件危险及糖尿病患者自主神经病变的重要指标；缓慢性心律失常——对患者预后的影响和治疗方案段确定具有重要意义；心肌缺血——决定预后及指导治疗段重要指标。适应症•4.心肌缺血及心律失常段药物疗效评价室性心律失常药物疗效评价，治疗前后自身对照达到以下标准（ESVEN标准）判定治疗有效：室性早搏减少≥70%；成对室性早搏减少≥80%；短阵室性心动过速消失≥90%,15次以上室性心动过速及运动时≥5次段室性心动过速完全消失。心肌缺血负荷测算：ST段下降幅度*发作阵次*持续时间根据心肌缺血及缺血负荷检测，可评价冠心病心肌缺血情况及疗效，治疗前/后缺血总负荷减少75%判定具有统计学意义的治疗有效。适应症•5.起搏器功能评定动态心电图检测能在患者自然生活状况下，连续记录患者自身及起搏的心电信号，获得起搏器工作状况、故障情况及引起心律失常段详实信息，对起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。动态心电图的发展历史一适应症二典型病例三应用进展四动态心电图的应用典型病例Ø病态窦房结综合征Ø心肌缺血Ø阵发性心房颤动Ø长QT综合征Ø阵发性室上性心动过速Ø频发室性早搏（治疗前后）Ø间歇性预激、束支阻滞Ø起搏器功能障碍Ø早期复极综合征Ø...典型病例-病态窦房结•Holter是评价窦房结功能较可靠的检查方法，主要诊断指标：1.24小时总心搏小于8万次、24小时平均心率小于55次/分、最快心率小于90次/分，最慢心率小于35次/分；2.窦性停搏、窦房传导阻滞、短暂全心停搏；3.合并房室传导阻滞、交界性或室性逸搏心律4.慢-快综合征•病态窦房结综合征1例典型病例——病态窦房结综合征最大R-R间期最快心率最慢心率•阵发性心房颤动后的窦房结恢复时间长达8.3s。快-慢综合征典型病例——心肌缺血•Holter诊断心肌缺血的标准：ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv，持续≥1分钟；2次发作间隔时间≥1分钟（AHA标准：5分钟）典型病例——心肌缺血18:59:1419:00:5619:05:4619:14:36典型病例——心肌缺血心肌缺血——缺血负荷心肌缺血负荷测算：缺血负荷=ST段下降幅度*发作阵次*持续时间根据心肌缺血及缺血负荷检测，可评价冠心病心肌缺血情况及疗效，治疗前/后缺血总负荷减少75%判定具有统计学意义的治疗有效。心肌缺血——ST段趋势图心肌缺血—ST段趋势图心肌缺血——无痛性心肌缺血•在各类型心绞痛患者中，无痛性心肌缺血与有症状心肌缺血事件的发生率3~4：1•Holter已成为临床最为常用的无痛性心肌缺血检测方法，其敏感性70~90%，特异性70~85%，假阳性15~29%。（应该注意鉴别体位改变、伪差、药物及各种因素引起的ST段继发性改变等）典型病例——阵发性心房颤动•成人房颤发病率0.3%~0.4%，年龄大于75岁者发生率大于10%；•房颤的主要危害是心室率不规则和快心室率造成的血流动力学障碍，血栓栓塞机会增加，以及心房肌的电重构；•卒中或TIA患者伴发房颤的比例高达23.7%典型病例——阵发性心房颤动•Holter对诊断包括阵发性房颤在内的心律失常有重要价值，对不明原因缺血性卒中/TIA患者/疑似心源性栓塞而未发现证据者，是（I，A）类推荐；•延长Holter检查时间可以显著提高房颤检出率。（1d,3d,21d,30d,植入式holter…）阵发性心房颤动1例阵发性心房颤动——房颤负荷典型病例——长QT综合征长QT综合征的心电图表现：QTc延长尖端扭转型室速T波电交替T波切迹相对于同年龄组低心率典型病例——长QT综合征典型病例——长QT综合征尖端扭转型室速典型病例——长QT综合征←室颤室扑→典型病例—间歇性传导阻滞一度房室阻滞二度一型房室阻滞三度房室阻滞典型病例—间歇性传导阻滞间歇性左束支阻滞间歇性右束支阻滞典型病例——阵发性室上性心动过速起始终止典型病例——间歇性心室预激典型病例——评估室早负荷室早24722次/24H，经射频消融术后，室早总数为0次/24H室性早搏的LOWN分级分级心电图特点0无室性早搏1偶发，30次/h2频发，30次/h3频发，多形室性早搏4A连续成对4B连续≥3次的室性早搏5R-on-T室早典型病例——起搏器功能评定动态心电图检测能在患者自然生活状况下，连续记录患者自身及起搏的心电信号，获得起搏器工作状况、故障情况及引起心律失常段详实信息，对起搏器功能评定、故障发现及处理提供重要依据。间歇性起搏不良典型病例——起搏器功能评定间歇性感知不良↓典型病例——起搏器功能评定典型病例——早期复极综合征心动过缓可使J波和ST段抬高更加明显动态心电图的发展历史一适应症二典型病例三应用进展四动态心电图的应用应用进展•散点图•心率变异性•心率减速力•睡眠呼吸暂停•卫星HOLTER•窦性心率震荡、心室晚电位•T波电交替、频谱心电图、Q-T分析•植入式Holter•...59心电散点图特点：海量（连续记录的大样本、超大样本）心电数据分析的新技术——临床动态心电分析的实用型新技术独特功能:①在海量数据中,提取隐含其中的规律和信息②将复杂的现象，用简单直观的图形表达应用进展——心电散点图R2R3R4R5R1P1P2P4P3关键词：相邻两RR间期迭代作图P1P2P3P460（1）作图原理P1P2P4P3应用进展——心电散点图正常窦性心搏室上性早搏室上性早搏伴差传室性早搏阵发室早二联律持续室早二联律心律失常诊断模型61诊断模型1(3)心律失常诊断指标及诊断模型应用进展——心电散点图心律失常诊断模型心房颤动心房扑动房颤合并房扑房颤伴室早IIº度II型阻滞室上早合并室早62诊断模型2012/6/26(3)心律失常诊断指标及诊断模型应用进展——心电散点图睡眠呼吸暂停综合征（SAS，sleepapneasyndrome）是一种危险性的常见病。近年来，SAS发病率呈上升趋势。因该病睡眠时发病，常被患者忽视而未能及时发现，部分患者发现时，已经较晚。7000万发生率高、危害大、容易被忽视应用进展——Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征1.阻塞型(OSAS)喉咙附近的软组织松弛，造成上呼吸道阻塞，呼吸道收窄致睡眠时呼吸暂停。2.中枢型(CSAS)呼吸中枢因中风及创伤等受到损害，不能正常传达呼吸指令，引起睡眠呼吸功能失调。3.混合型(MSAS)阻塞型和中枢型睡眠呼吸暂停混合存在。分型典型呼吸波型应用进展——Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征（SleepApnea）应用进展——Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征心源性睡眠呼吸异常？为多导睡眠图(PSG)，需患者住院进行（包括脑电图、心电图、肌电图、眼动图、胸式和腹式呼吸张力图、鼻及口通气量、体位体动、血氧饱和度等10多个通道的生理信号）。诊断金标准应用进展——Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征多导睡眠图需患者住院，检查费用增高及受医院病床限制，大面积筛选困难，使患者症状明显后才被诊断。临床迫切需要一种简单、价廉的方法进行SAS筛选，经筛选可疑者，进行PSG监测而确诊。holter也更便于观察睡眠呼吸暂停引起的心脏反应。存在问题应用进展——Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征第一代Holter初筛SAS技术第一代初筛技术：采用心率变异时域和频域指标，评价危险度而筛选可疑OSAS患者。这种初筛准确率不够理想，因检测指标不形象，很多临床操作者不理解。应用进展——Holter初筛睡眠呼吸暂停综合征第二代Holter初筛SAS技术新技术可清晰看到SAS发作时的片段：2种指标（波峰、波谷与呼吸波）相互佐证，提高初筛准确率。患者一呼吸恢复呼吸暂停心率变慢心率变快心率趋势图呼吸