内蒙古自治区呼伦贝尔市医疗保险异地人员审批表

姓名年龄单位社会保障号异地详细地址市异地邮编填表说明：1、居住地已建立城镇职工基本医疗保险制度的必须选择医保定点医疗机构，并由居住地的基本医疗保险经办机构审核盖章、确认；居住地没有建立基本医疗保险制度的地区必须选择乡镇级以上公立医院（定点医疗机构按级别不同各选一家，所选择的三家定点医院为异地人员住院就医的制定医院）。已审批的慢性病患者选择的慢性病定点医院应在医院栏内注明。2、异地详细地址一栏应填写长期居住异地的详细地址，联系电话为异地居住人联系电话。类别一栏符合哪一项打“√”3、具体办法：此表一式三份，贴一寸彩照，选异地居住地附近三家定点医院及异地医保局签字盖章，同时出具异地居委会，派出所居住证明（或暂住证），由参保人原单位签字盖章后，将三份异地人员登记表及居住证明全部返回牙克石市医保局进行审批，审批后三份表格牙克石市医保局留存一份，参保单位留存一份，个人留存一份。4、注意事项：经牙克石市医保局审批后的异地手续下年1月1日生效，生效后可在签字盖章的三家定点医中选择一家医院住院。办理住院手续后72小时内向牙克石市医保局打电话备案，备案电话：[phone]、牙克石市医保局联系电话：监管科0470-7203580信息科：0470-7207769征缴科：0470-7203663经办人：（公章）年月日经办人：（公章）年月日医疗审核：经办人：（公章）年月日2寸彩色照片选择定点医疗机构一级医院名称（盖章）：联系电话：经办人：年月日二级医院名称（盖章）：联系电话：经办人：年月日三级医院名称（盖章）：联系电话：经办人：年月日异地医保经办机构审核意见：参保单位意见：医保经办机构审批意见省（自治区）县（旗）类别1、退休、长期异地居住。2、在职、长期异地工作。内蒙古自治区呼伦贝尔市医疗保险异地人员审批表性别公民身份号码异地联系电话2、异地详细地址一栏应填写长期居住异地的详细地址，联系电话为异地居住人联系电话。类别一栏符合哪一项打“√”