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农村留守儿童调查问卷亲爱的同学：你好！我们是南京中医药大学大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（）内性别年龄年级第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（）元2、主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别:（1）单亲监护：A母亲B父亲（2）隔代监护：A祖父母B外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲B粗识字C小学D初中E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活B督促辅导学习C负责人身安全D进行思想品德教育E其他4、对被监护人的态度：A关爱B没办法推托C冷淡D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A有B无3、帮监护人干家务情况：A常做B偶然做一些C不做第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗B内向C任性D暴躁E柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲B小学C初中D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内B1-3年C3-5年D5年以上5、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话B书信C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内B一周到一个月C不固定D不联系8、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念C不想念12、父母认为有必要外出打工吗？（）Ａ、很有必要Ｂ、打工挣学费Ｃ、能多挣点钱Ｄ、不去也可以13、你有心事会希望向谁诉说（）A、亲戚B、父母C、老师D、朋友E、其它（）16、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D亲戚E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他原因（）19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢C不喜欢20、你内心有压力吗？A比较大B一般C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往C不爱交往，孤僻23、你认为父母认为一个幸福的家应该（）Ａ、和孩子在一起Ｂ、挣很多钱，孩子有人带就好24、你认为一个幸福的家应该（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样三、自制力、独立能力\自信心情况1.你觉得自己自制力如何A很强B较强C一般D较弱2.是否有过做一个完善计划的想法A有,并付诸实践B有,写了计划并没有事实C有,但没有写计划D没有E人要及时行乐3.坚持了多久A从开始到现在B1-2年C1个月左右D3天E从未实施4.有紧急任务需要完成时,你会A第一时间完成B想及时完成但会开小差C完成时经常抱怨D一拖再拖,最后草草了事5.回到家里/宿舍,你会复习当天所学的内容吗A常常及时完成B一般及时完成C很少当天完成D几乎无所谓E其它:6.当你学习遇到困难,没有家长等资源帮助,你会:A反复读书询问老师同学直到弄懂B能会就会,只要交作业就行C不再纠结跳过D不学了7你在家中是独生子女吗？A是B不是8.你会自己做饭吗？A会，而且手艺非常好B会一点，做出来的东西能吃C不太会，勉强做了也吃不下D完全不会9.你家中的家务都是由谁来完成？A家长，我基本不参与B一家人分工合作，自己也会独立承担一份责任C家务都是我做的多，从小锻炼独立能力D其他10.你平时是怎么应付一些突发事件？（如：不小心扭伤了脚、父母突然出差N天、预定的演出日期忽然提前……等等）A先自己想办法处理，实在没办法可想了再向别人求助B自己的事情，一定要自己干到底，无论如何也不麻烦别人C这事真麻烦，马上喊人帮忙D我也没个主意11.你可以独立处理洗衣服.洗澡等个人卫生问题吗:A能B大部分情况下可以C很少D不能12.当同学和我在学习问题上有不同的意见时，我会怀疑自己是否正确A经常B偶尔C很少D从不13.当我遇到比较困难的的事或题时，我会选择偷懒或逃避A经常B偶尔C很少D从不14.当老师在课堂上提问时，我怕答错被老师或同学笑话，不敢举手A经常B偶尔C很少D从不15.我的家庭状况没有别人好，因而我不愿和家庭比我好的同学一块儿玩A经常B偶尔C很少D从不16.我觉得自己长得不高或不漂亮，老师和同学都不会喜欢我A经常B偶尔C很少D从不17.我觉得成绩不好，我觉得不如人A经常B偶尔C很少D从不四、理想：你将来最想干什么？（）第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩A优B良C一般D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？A喜欢C一般D不喜欢2、不喜欢上学的原因是（）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用B没有影响C起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督B因思念父母精力分散C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原因是：A成绩不理想B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对你的学习状况：A满意B比较满意C不满意4、父母对你学习状况不满意的原因是（）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）2、家里有人辅导你学习吗？A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意B比较满意C不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶D同学和朋友E其他人第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A1小时B2小时C3小时D其它（）2、有人监管你看电视吗？A有人管B有时有人管C没有3、家里有人督促你的学习吗？A有B没有4、监护人监管你学习的情况：A要求严格B有时过问C基本不管5、监护人对你迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对B放任自流C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加B有时参加C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系B有时联系C不联系8、你所在的学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有B没有C不清楚9、你的监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意B不知道C不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）11、你的道德行为习惯：A好B较好D较差12、你的不良道德行为习惯主要有：A经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为C很少参加集体活动D经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为（）13、你的不良生活行为习惯主要是：A懒散B不讲卫生C爱讲脏话D小偷小摸E早恋Ｆ其他二、学校教育１、你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构？Ａ有Ｂ没有２、你的老师做家访的情况：A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D没有３、你所在的学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚４、你是否有逃学或辍学后复学的情况?A有B没有５、你在刚过去的这一学年是否是留级生？A是B不是6、你在接下来的一学年是否有留级的打算？A有B没有7、你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？A有B没有8、你所在的学校是否有留守儿童花名册？Ａ有Ｂ没有三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１Ｃ一年或几年１次Ｄ没有４、村上是否有留守儿童活动阵地？Ａ有Ｂ没有５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构?Ａ有Ｂ没有６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构?Ａ有Ｂ没有７、村、社是否有留守儿童花名册?Ａ有Ｂ没有