良性阵发性位置性眩晕

良性阵发性位置性眩晕（benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV）山东大学齐鲁医院神经内科赵玉英一BPPV定义BPPV指的是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。特征:1）明确的激发体位2）特征眼震3）潜伏期短4）发作持续时间短5）反向眼震6）激发疲劳性Bárány于1921年首先报道本病，Dix和Hallpike（1952年）首先描述了BPPV的特征，这些特征是诊断BPPV的基本依据，多见于中老年患者。什么是眩晕？？眩晕系因内耳迷路、半规管、壶腹嵴神经末梢、前庭神经及核团及其中枢神经传入径路或大脑皮质投影区遭受过强刺激，导致人体自身的空间定位和平衡障碍而产生的一种运动幻觉（illlusionofmotion）/错觉。患者主观空间定向觉错误，感觉自身或外物旋转、浮沉、漂移或翻滚。平衡的维持平衡维持依赖三大系统：前庭系统，视觉及本体觉大脑（眩晕）前庭神经脑干(前庭神经核)内侧纵束网状结构眼动神经核迷走背核眼震恶心、呕吐重力牵拉毛细胞耳石移动眩晕的发生过程内淋巴流动1.外周前庭感受器3.前庭神经核2.前庭神经传入大脑皮层引起眩晕主观感觉动眼神经核动眼神经副核滑车神经核引发眼震引发颈部和四肢反射性动作脊髓传导束眩晕的传导路径二BPPV流行病学BPPV是眩晕病中极为常见者，约占所有眩晕症的20%，老年患者眩晕的50%。女性多于男性,可有家族性。发生于后半规管(PC)者多见,次为水平半规管(HC),少数发生于上半规管(SC)。受累半规管可互相转换,多发生于耳石手法复位之后,少数病例则为自发性转换。可以双侧受累，也可以一侧多个半规管受累。三BPPV的发病机制BPPV的发生在于前庭囊（椭圆囊和球囊）斑内耳石的变性与脱落，由黏附在囊斑变为漂浮在内淋巴液中，随着头部的运动，这些变性的颗粒就会撞击半规管的感受器，形成眩晕的临床症状。因此，更好地理解半规管和球囊以及椭圆囊的结构和功能特点对于该病的治疗具有十分重要的意义。四BPPV发生的病理解剖基础内耳的解剖内耳膜迷路囊斑的超微结构外周前庭的血供眩晕的传导路径内耳（迷路）的解剖与人体的平衡相关内耳耳蜗前庭神经半规管椭圆囊（Utricle）球囊（Saccule）•外（水平）半规管•前（垂直）半规管•后（垂直）半规管外周前庭器官包括三个半规管、椭圆囊、球囊前庭耳石器前庭骨迷路膜迷路三个半规管壶腹内淋巴间隙总管半规管的位置关系囊斑的超微结构囊斑主由毛细胞构成毛细胞上的果冻样物质为耳石膜耳石膜上有耳石膜迷路的功能椭圆囊内含能感觉位置变化的感受器,称为位觉斑-主感受头部水平方向的直线加减速运动球囊内含能感觉位置变化的感受器,称为位觉斑-主感受头部垂直方向的直线加减速运动半规管内含能感觉位置变化的感受器，称为壶腹嵴-可感知空间任何方向的角速度刺激外周前庭的血供小脑下前动脉迷路动脉椎动脉BPPV发病原因特发性或原发性的BPPV占50～70%，愈后好。老化引起耳石膜退变内耳供血不足，石器胶质变薄，椭圆囊斑耳石脱落，进入后半规管长臂或贴在壶腹嵴上头部外伤迷路振荡，耳石脱落，占7～17%中、内耳疾病，内耳硬化症、梅尼埃氏病，前庭神经炎，中耳炎均可引起耳石脱落管结石症嵴帽结石症前庭结石症正常耳后半规管的壶腹嵴结构患耳后半规管的壶腹嵴结构五BPPV的临床特征典型症状为头部迅速运动到某一位置时引起伴有眼震的阵发性眩晕大多数患者在坐起、躺下、翻身、前倾或后仰时出现眩晕发作持续短暂,一般为数秒至1min。重复诱发头位眩晕可反复出现无听力下降和前庭功能障碍，偶有耳鸣。后半规管性良性阵发性位置性眩晕(PC-BPPV)突发强烈旋转性眩晕及眼震。通常发生于头部突然向一侧转动或做伸颈动作时，改变头位后眩晕可减轻或消失。眼震通常持续数秒钟，一般在30秒内。眩晕持续时间可稍长，多在1分钟内停止。反复做激发头位活动时，眩晕及眼震可逐渐减轻或消失，即具疲劳性。眼球震颤（nystagmus）眼球震颤是一种不自主的节律性的眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相），系因前庭系统受刺激引起的一种反射性运动；然后急速返回（快相），系由大脑皮质继发于眼球慢相的一种反射性运动。眼震的方向和水平面受以下三个定律的制约1）Flourens定律：眼震运动的水平面与受刺激的半规管水平面相同。2）Ewald第一定律：在后半规管内，运动引起内淋巴液离开壶腹的流动造成兴奋刺激，而朝向壶腹的流动则产生抑制效应，而外半规管恰恰相反；3）Ewald第二定律：眼震快相朝向受刺激侧的半规管，而其慢相则朝向受刺激弱侧的半规管。眼球震颤的方向、分级和类型●眼球震颤的方向：眼震的快相为眼震的方向。眼震的慢相是前庭功能相对低下侧，即前庭障碍/病变侧。●眼球震颤的类型：水平型或旋转型多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。垂直型多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在摆动性眼震为眼性各半规管BPPV眼震的特点后半规管：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向上的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向上的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min；嵴帽结石症持续时间1min外半规管：向双侧均出现向下耳的水平眼震，但以向患侧为重（管结石）；向双侧均出现向上耳的水平眼震，但以向患侧为重（嵴帽结石）。水平半规管BPPV眼震的持续时间数秒～数分种不等。前半规管：受累半规管为向下耳时出现向下耳的垂直向下的扭转性眼震，回到坐位眼震变为向对侧耳的垂直向下的扭转性眼震。管结石症眼震，持续时间1min；嵴帽结石症持续时间1min。后半规管BPPV眼震•后半规管：向地性眼震（眼球上极）•右侧后半规管：逆时针眼震•左侧后半规管：顺时针眼震右后半规管BPPV左后半规管BPPV垂直半规管(后半规管和上半规管)BPPV诊断依据:①有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史,常见体位是坐起或躺倒时;②有潜伏期5~15s,眼震持续时间不超过30s,呈疲劳性;③位置试验(Dix-Hallpike试验)阳性,后半规管BPPV眼震快相向地性逆时针旋转,上半规管BPPV眼震快相离地性顺时针旋转,复原至坐位时出现反方向旋转型眼震。Dix-Hallpike试验时,头偏一侧眩晕和眼震明显,如果眼震为向地性,则为该侧后半规管病变;如果眼震为离地性,则为对侧上半规管病变。Dix-Hallpike位置性试验患者坐于检查床上，检查者位于患者前方，双手把持其头部，向右转45°，保持此头位不变同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°头位始终保持右转45°不变，观察眼震和眩晕情况，本体位保持30-60s眼震消失后立即坐起再查眼震，观察30s。然后依同法检查另一侧。Dix-Hallpike位置试验的眼震特点①短潜伏期，一般1-5秒；②持续时间30秒；③患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管BPPV,快相向下为前半规管BPPV；④恢复坐立位时出现反向眼震；⑤反复置于诱发位置反应减弱，即具有疲劳性）Dix-HallpikeManeuver30oDix-Hallpike位置性试验Dix-Hallpike位置性试验Dix-Hallpike位置性试验水平半规管BPPV的诊断依据(HC-BPPV)眩晕发作亦较短暂，平卧位突然向左右侧翻身或站立及步行中突然快速向两侧转头时出现眩晕，做头部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动则不引起眩晕。与后半规管性眼震相比，其潜伏期稍短，约2～3秒，持续时间略长,无明显疲劳性，严重时可伴恶心。仰卧位转头试验阳性仰卧位转头试验患者端坐于检查台上，继之由检查者辅助其迅速平卧，随后将头先后向左侧或右侧旋转90°，观察眩晕及眼震的情况。典型的水平半规管性良性阵发性位置性眩晕在仰卧侧头试验时仅经历短暂几秒潜伏期，即迅速出现剧烈的旋转性眩晕和向地性眼震，持续时间30-60秒，屡次重复本试验均无疲劳性。仰卧位转头试验管结石症嵴帽结石症仰卧位转头试验水平半规管BPPV眼震管结石症－向地性眼震向患侧转头时眼震强于向健侧嵴帽结石症－背地性眼震向健侧转头时眼震强于向患侧六BPPV鉴别诊断美尼埃病前庭神经元炎迷路炎药物中毒椎-基底动脉供血不足颈性眩晕锁骨下动脉盗血综合征脑肿瘤性眩晕区别中枢性或周围性眩晕Sudden(起病)是慢，逐渐Positional是无Intensity严重不定Nausea/Diaphoresis出汗频繁少见Nystagmus眼震旋转/水平垂直Ear(hearingloss)可有无Duration发作性持续性CNSsigns无多有周围性中枢性Carvalhoetal.CTU,2004有病史及体格检查（必须）非眩晕性头晕见下页有CT扫描（必须）颞部骨折，颅内岀血，颅内压增高，其他头部外伤无发热有中枢神经系统感染，其他CT和/或MRI正常：基底型偏头痛，TIA，其他异常：脑肿瘤，脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他耳科检查鼓膜异常胆脂瘤中耳炎等听觉症状有梅尼埃病迷路炎，突发性聋伴眩晕，迷路漏管及其他Dix-Hallpike检查阴性：前庭神经元炎，其他阳性：BPPV眩晕伴随神经系统症状或体征无其他眩晕：偏头痛性，其他无无无异常生命体征有无脱水，血容量低，心律失常，感染性败血症，不稳定高血压等胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史是EKG(必须)无站立时头晕是体位性低血压（？）氧饱和度（？）低血红蛋白无新增用药或用药改变？抗惊厥药物是神经功能缺陷药源性因素测定血药浓度是CT和/或MRI检查神经系统疾病精神障碍，甲状腺疾病，其他无非眩晕性头晕精神障碍、甲状腺病其它无七BPPV的治疗（一）心理治疗:许多患者因反复发作眩晕易产生恐慌和焦虑情绪,治疗中应耐心解释本病可治好,预后良好,以消除患者的心理负担。（二）管结石症手法复位(canalithrepositioningprocedure,CRP)后半规管管结石症手法复位–改良的Epley方法–目的：使后半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。水平半规管管结石症手法复位–Semont释放疗法，Barbecue翻滚复位–目的：使水平半规管内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊。1)将患者头向患侧旋转45°，从坐位快速变成仰卧位（头部后仰不宜过大，10度左右即可），患耳向下，患者出现典型的眼震。1.Epley耳石复位法2)待眼震或眩晕症状消失后保持该位置30秒～1分钟，颈部保持伸展位，头转向对侧90°；3)头与身体的角度不变，让患者健侧卧位，头呈俯卧位（头部相当于转了180度）4)30秒～1min后头转向正前方让患者缓慢坐起，呈头直位，游动的微粒从后半规管沿总脚进入椭圆囊；Epley耳石复位法Epley耳石复位法Epley耳石复位法Epley耳石复位法（右后半规管）病人卧床条件下改良的Epley复位法2.Semont耳石释放疗法方法–病人闭目坐立，头向健侧旋转45o然后迅速向患侧侧卧至一侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失后30秒坐起再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕症状消失。症状多在1～2d减轻，常于7～14d内消失。*Semont释放疗法，需要病人从一侧卧位快速转向另一侧，反应比较剧烈，因此，尚未在美国得到普及。Semont释放疗法Semont释放疗法3.滚木练习（logrollexcercise）主要适用于水平半规管BPPVBabecue复位法：右侧患耳①病人仰卧；②头向健侧转动90°；③身体转动180°由仰卧变为俯卧而头位保持不变；④继续转头90°至面部向下；⑤继续转头90°至患耳向下；⑥恢复直立。每次头位变换须在半秒钟内完成，每一体位保持30～60s，直至眼震消失，头部共转动270°。4.水平半规管BPPV的Babecue翻滚复位水平半规管BPPV的Babecue翻滚复位5.Brandt-Daroff锻炼方法Brandt-Daroff锻炼方法属于治疗BPPV方法之一，多用于上述门诊治疗失败的患者。锻炼计划为每天三次，共两周，每次共五次，每