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快速康复外科在骨科围手术期的护理2019汇报人：王春雨汇报时间：2019年目录01FTS理念的起源、含义02骨科围手术期如何实施FTS03FTS理念的启示01ABOUTOURBUSINESSFTS理念的含义加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，也被称为快速康复外科(fasttracksurgery,FTS)或快通道外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施，其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。减少创伤及应激——ERAS理念的核心减轻应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）激素创伤炎症反应ERAS本质——强化围手术期处理ERAS着眼的是整个围手术期当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复ERAS的实施离不开多学科有效协作1.麻醉方法的改进联合局部麻醉常规手术日晨口服葡萄糖水减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管2.液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主3.围术期疼痛治疗预防性镇痛：包括术前、术中和术后多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施体温监测和保温抗血栓治疗普外科——ERAS应用最早、最为成功的领域早在2005年，已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作2009年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识2009年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南快速康复外科的优点减少创伤的应激及并发症促进功能早期康复提供更好更高效医疗技术服务缩短住院时间02ABOUTOURBUSINESS如何实施ERAS本市目前有本行业商家近百家，绝大部分是小规模的街边小商铺，规模较小。本市目前有本行业商家近百家，绝大部分是小规模的边小商铺，规模较小。ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》指导ERAS实施2009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施ERAS：一系列围手术期措施的综合应用术前措施术前教育禁食要求不行肠道准备预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐.体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制ERAS要求对患者进行术前宣教术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院宣教方式包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教ERAS要求对患者进行术前宣教若患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素敏感性下降减轻手术带来的应激反应ERAS要求对患者进行术前宣教骨科患者的手术由于不涉及消化道操作，故对排便正常的患者不另行肠道准备。可于术前12h予开塞露助排大便1次，避免术后腹胀。FTS不主张常规行术前肠道准备机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的ERAS建议术前抗血栓治疗•低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。•患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者ERAS推荐术前预防性抗生素治疗预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ERAS建议术前“预防镇痛”ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛ERAS：一系列围手术期措施的综合应用术前措施术前教育禁食要求不行肠道准备预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐.体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36℃麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖手术径路和切口ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。优化麻醉方法在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛ERAS对术中体液管理的建议平衡晶体液优于0.9％的生理盐水•推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载。•围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量•在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体•以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长•低血压时使用血管加压素•术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液ERAS：一系列围手术期措施的综合应用术前措施术前教育禁食要求不行肠道准备预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术中措施术后措施术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐.体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛010203护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。快速康复外科理念主张术后早期活动对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时术后长期卧床的危害严重胰岛素抵抗↑肌肉萎缩↑肌肉强度↓肺功能↓组织氧合↓血栓栓塞↑01020304术后3天内2000ml/d（包括术后当天）研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时间，因为盐溶液过多将延缓胃肠功能恢复。鼓励患者术后开始经口进食对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日2~3次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。FTS理念不推荐常规使用引流管如果必须使用最好在短期内24h拔出FTS强调术前不需放置尿管若手术时间过长或术中膀胱充盈明显应在麻醉状态下放置尿管，手术结束时即拔出，有效的降低了泌尿系感染FTS的实施目前没有一个固定的模式，任何能减轻患者围手术期应激反应，有助患者康复的治疗方案都可归属FTS范畴。骨科围手术期患者要经受较大的麻醉及手术创伤疼痛、饥饿等，且下肢深静脉血栓形成等并发症风险较高，术后康复对提高患者生活质量非常关键这些特点决定了快速康复模式在骨科围手术期护理有很大的应用前景，因快速康复外科的新理念值得重视，也是未来骨科围手术期护理发展的趋势与努力方向感谢观看Loemipsumdolorsamemantanamcasecteturadipiscingelittamamdalamqouesampe.dolorsamemantanamcasecteturadipiscing20XX