中智补充医疗报销单

员工填写栏：附件页数:性别雇员编号身份证号码1、2、3、4、1、2、3、审核一：审核二：备注：本人授权中智公司(投保公司)向保险公司办理索赔手续代为领取保险金。上述各项填报，及本人提供的一切资料，均为真实的、准确的。如有不实，本人愿负法律责任。员工报销将按《中智公司员工补充医疗保险规定》执行。员工报销时,由本人详细完整填妥本报销单“员工填写栏”，并在“声明及授权栏”签字，随同员工医疗保险卡（复印件）、就诊当日完整病历及病历卡封面（复印件）、完整的报销收据原件、医疗费明细清单、化验及检查报告单（复印件）、出院小结复印件及清单（住院），请不要粘贴，上述资料用订书机装订后送（挂号）至我公司医务室。小写金额:大写金额:申请日期：______年_____月_____日(以上为必填)婚姻状况邮编:联系电话:分机号：地址:员工须在当地区级(二级)以上公立医院就诊。有社保卡或医疗保障卡的雇员，必须持卡就医。备注病因报销金额收据单张数病历卡复印件页数就诊日期报销金额审核意见：员工注意事项经办人及日期:中智上海经济技术合作公司员工补充医疗报销单就诊医院出生年月报销人（姓名）□子女□本人注意：公司在收到雇员医疗报销凭据后，经审核后报销费用将直接汇入龙卡储蓄卡，请注意查收。声明及授权申请及授权人签名：_____________本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向保险公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况、病历和诊疗资料，此授权书的影印件也同样有效。本人因过失或故意不履行如实告之义务，隐瞒在合同生效之日之前所患的已知或应该知道的有关疾病或症状,保险公司有权不承担给付保险金的责任。公司名称报销金额合计：（小写）（大写）