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急诊护理应急预案常见类型1.常见急症的应急预案2.突发事件的应急预案3.灾难批量伤（病）员的应急预案伤病员的转送护理途中监护1.据病情及运输工具取体位，注意安全2.脊柱损伤应保持脊柱轴线稳定3.担架运送时患者头在后4.使用止血带者注意观察及定时松解5.空运应应横放，湿化空气，防气压伤6.途中加强生命支持性措施、监测、记录急诊分诊作用1.安排就诊顺序2.患者登记3.治疗作用4.建立公共关系5.统计资料的收集与分析分诊方法1.交通指挥分诊法2.现场检查分诊法3.综合分诊法分诊程序1.分诊问诊2.测量生命体征3.分诊分流4.分诊护理5.分诊记录分诊护理注意事项1.须立刻送往抢救室抢救者实行先抢救后补办手续原则2.严重创伤或危在旦夕者，接到通知后，可不经分诊直接入抢救室3.保证分诊准确，合理利用科室资源4.若有分诊错误，按首诊负责制处理5.成批伤员，立即上报6.遇患有或疑似传染病患者，安排到隔离室就诊7.遇身份不明者，先分诊处理并按规定进行登记、报告急诊护士初级评估目的：快速识别有生命危险需要立即抢救的患者内容（ABCDE）A：气道及脊椎B：呼吸功能C：循环功能D：神志状况E：暴露患者/环境控制心脏骤停的临床表现1、意识丧失，或全身短暂性抽搐2、心音消失、脉搏摸不到、血压测不出3、呼吸断续，呈叹息性或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止4、面色苍白或发绀5、瞳孔散大、固定心肺复苏效果的判断复苏有效标志复苏无效标志瞳孔由散大开始回缩由效变大、固定面色及口唇由发绀转为红润变为灰白颈动脉搏动停止按压后，脉搏跳动停止按压，搏动也消失神志眼球活动、睫毛反射、对肌张力增加无自主呼吸出现微弱则仍坚持人工辅助呼吸胸外按压注意事项1.部位准确、压力适度均匀、按压姿势正确。2.按压通气之比30：2，按压时应高声匀速记数。3.尽量减少胸外按压的间断（中断时间＜10秒）4.每次按压后使胸壁完全回弹，手掌根不能离开胸壁心肺复苏注意事项1、按压者的更换：每两分钟改变一下按压和通气角色，换人操作时间＜5分钟2、预防胃胀气：吹气时间要长，气流速度要慢3、心肺复苏的终止：①院前心肺复苏的终止②院内心肺复苏的终止③临床死亡判断标准1.肾上腺素：首选药，能兴奋α和β肾上腺素受体。作用：收缩外周血管，提高血压，增加冠状动脉和脑等其他重要脏器的灌注压。剂量：1mg+20ml液体静脉或骨内推注，每3-5分钟一次适应症①心跳骤停②过敏性休克③支气管哮喘不良反应：心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉用药局部可有水肿、充血、炎症2.阿托品：持续性心动过缓等待起搏时的治疗措施。剂量：首次0.5mgiv，每隔3-5分钟一次最大剂量3mg。副作用：心动过速、心肌耗氧量增加适应症：各种内脏绞痛全身麻醉前给药、严重盗汗和流涎症抗心律失常心搏骤停有机磷中毒抢救感染中毒性休克不良反应：便秘、口干、皮肤潮红等禁忌：青光眼及前列腺肥大者，高热者禁3.胺碘酮①减慢心房及心肌传导速度②减低窦房结自律性③延长Q-T间期及T波改变④影响甲状腺素代谢⑤注意事项⑴静脉用药局部可产生静脉炎⑵心率低于60次/分停用⑶随访肝功能、甲状腺功能、肺功能及眼4.维拉帕米①静推速度不宜过快，否则有心搏骤停的危险②静脉注射时，严密监测心率、心律及血压，必要时备急救设备5.西地兰：主要用于心力衰竭，作用快控制房颤、房扑心源性休克不良反应①在心电血压监测下用药②监测电解质及肾功能③及早发现中毒症状如：恶心、呕吐、厌食、腹泻、头晕、头痛、视物模糊、黄视、绿视等④疑有洋地黄中毒时，做血药浓度监测，过量时，停药1～2天后可消退6.多巴胺①静滴速度过快，可出现心律失常、头痛和高血压②禁与碱性溶液在同一输液器中混合③治疗休克前必须补足血容量④药液外漏在局部注射酚妥拉明拮抗⑤不能突然停药，需逐渐减量⑥开始用药后，2～5分钟测血压一次7.硝普钠①现用现配，充分溶解，避光滴注，8h内滴毕②长期使用可引起硫氰化物蓄积性中毒③密切监测血压及血流动力学脑复苏的主要措施1.维持血压2.低温：32-34摄氏度，维持12-24小时。常用物理降温法：冰袋、冰帽等。3.防治脑缺氧和脑水肿①脱水：20%甘露醇快速滴注，联合使用呋塞米、25%白蛋白和地塞米松。②促进早期脑血流灌注③高压氧（HBO）治疗多发性创伤护理措施现场救护原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻，先急后缓1.尽快脱离危险环境2.现场心肺复苏3.解除呼吸道梗阻4.处理8.抗休克理活动性出血5.处理创伤性血气胸6.保存好离肢肢体7.伤口处9.现场观察中暑救治：急救原则①尽快使患者脱离高温环境②迅速降温③保护重要脏器功能现场救护①脱离高温环境②降温医院内救护①降温：物理降温、药物降温②对症及支持治疗③适当应用抗生素预防感染中暑的护理措施1.即刻护理措施：①心衰：半卧位②血压低：平卧位③保持呼吸道通畅，给氧，必要时机械通气2.保持有效降温：1h内肛温降至38℃①环境：20~25℃②体表：冰帽、冰毯、冰袋、酒精擦拭③体内中心降温：4℃5%的葡萄糖盐水1000-2000ml30~40滴/分静脉滴注，冰盐水200ml注入胃内或灌肠3.病情观察：①降温效果：15~30min测肛温；末梢循环；呼吸抑制、深昏迷、血压下降停用药物降温②并发症：肾功能状况，血压等③其他症状4.对症护理淹溺的救治现场救护1.迅速将淹溺者救出水面2.畅通气道1min⑴倒水处理①膝顶法②肩顶法③抱腹法⑵迅速清除异物3.心肺复苏4.迅速转运院内救护1.维持呼吸功能2.维持循环功能3.防治低体温4.纠正低血容量、水电解质和酸碱平衡5.对症处理淹溺的护理措施1.即刻护理措施①臵于抢救室，换下湿衣裤，保暖②保持呼吸通畅，给高流量氧，机械通气③建立静脉通路2.输液护理①淡水--小剂量，低速，防止加重血液稀释、肺水肿②海水--扩容给5%GS和血浆，忌NS3.复温护理①被动复温②主动复温4.密切观察病情变化电击伤的救治原则迅速脱离电源，分秒必争地实施有效的心肺复苏及心电监护现场救护1.迅速脱离电源2.防止感染3.心肺复苏术医院内救护1.维持有效呼吸2.纠正心律失常3.创面处理4.筋膜松解术和截肢5.其它对症护理急性中毒的救治与护理1.立即终止接触毒物①迅速脱离有毒环境②维持基本生命体征2.清除尚未吸收的毒物3.促进已吸收毒物的排出4.特殊解毒剂的应用5.对症治疗6.护理措施一氧化碳中毒的临床表现1.轻度头痛、头晕、乏力、恶心2.中度口唇粘膜呈樱桃红色、瞳孔对光反射、角膜反射迟钝3.重度深昏迷，各种反射消失一氧化碳中毒的救治1.原则现场急救①脱离环境②呼吸道通畅③必要时CPR2.氧疗•5~10L/min、高压氧3.防治脑水4.对症支持治疗一氧化碳中毒的护理措施1.即刻护理2.氧气吸入持续给氧时间不超过24h3.高压氧护理4.病情观察5.健康教育全身性炎症反应综合征的救治原则1.去除诱因2.原发病治疗3.拮抗炎症介质和免疫调理4.器官功能支持5.中医中药人工气道护理1.人工气道固定：①气管插管：深度、位置、周边皮肤情况②气管切开：妥善固定、密切观察气管切开口皮肤情况2.气管内吸引：①吸引原则：按需吸引②吸引指征：呛咳、痰鸣音、氧饱和下降、气道压高③吸引压力：一般适宜的负压为150-200mmHg④吸引方式：开放式和密闭式吸引方式⑤吸痰注意事项：吸痰管的直径不超过人工气道导管内径的1/2，每次吸痰时间不超过15秒3.人工气道湿化：气道湿化吸入气体体温达37℃，相对湿度达100%4.气囊护理：气囊压力不超过25-30cmH2O人工气道的并发症1.人工气道相关并发症①脱管②气道堵塞③气道损伤2.机械通气本身引起的并发症①呼吸机相关肺损伤②呼吸机相关性肺炎机械通气的适应症1.各种原因所致的心博、呼吸停止，需行心肺复苏2.COPD急性发作、重症哮喘、连枷胸、淹溺等所致的严重通气不足3.严重肺部感染、ARDS等所致的严重换气功能障碍4.脑外伤、脑出血、中毒等所致的中枢性呼吸功能障碍5.重症肌无力、多发性神经根炎、脊髓灰质炎、高位截瘫等所致呼吸功能障碍机械通气的禁忌证1.肺大泡和肺囊肿2.低血容量性休克未补充血容量3.严重肺出血4.气管-食管瘘连续性血液净化的并发症1.技术型并发症①血管通路不畅②滤器凝血③管道连接不良④空气栓塞⑤水、电解质平衡紊乱2.临床并发症①出血②血栓③感染④低温⑤过敏反应⑥其他血液净化治疗中的护理1.严密观察生命体征：提高室内温度并保持在22-25℃，2.体液的管理：准确记录出入量3.血电解质和血气的监测4.出血的预防和监测5.预防感染：严格无菌操作，加强留置导管的护理6.血管通路的护理：妥善固定血管通路，防止脱管7.其他营养支持的原则选择适宜的营养支持时机，控制应激性高血糖、选择适宜的营养支持途径、合理的能量供给呼吸机相关肺炎的定义，发病机制及危险因素定义：机械通气48h后或停用机械通气去除人工气道48h之内发生的获得性肺炎，是医院内获得性肺炎最常见的类型之一发病机制：误吸危险因素：建立人工气道及机械通气、雾化和湿化系统管理不当、为肠道内定植菌逆行及吸入、应用光谱抗生素、护理、操作不当等男性,57岁,有心绞痛病史7年.4小时前无明显原因突然出现心前区疼痛,连续含服3片硝酸甘油疼痛仍不缓解,并伴有恶心、呕吐,因疼痛难以忍受且持续不缓解而入院.查体示:BP90/60mmHg,HR110/分,有室早每分钟2次,心尖部第一心音减弱.心电图示V1-5导联Q波宽而深,ST段弓背向上抬高.既往史有十二指肠溃疡14年,近日时发作.1.该患者的病情可能发生了何种变化?急性心肌梗死2.为支持诊断,患者需进行的一向重要检查是什么?血清心肌酶检查3.简述该患者的治疗原则?治疗原则：①休息、吸氧和做好心电监护；②使用吗啡或杜冷丁以及硝酸酯类药物解除疼痛；③使用利多卡因消除室早；④注意病人是否有心衰和休克发生，发生时采取控制心衰及休克的相应措施。4.写出患者的一个主要护理诊断及其措施.主要护理诊断：疼痛：与心肌缺血坏死有关。护理措施包括：①1-3天内绝对卧床休息，以后根据病情逐渐增加活动量；②注意病人疼痛变化情况，配合医生积极解除病人疼痛；③嘱病人保持情绪稳定；④2-3天内以流食为主，应低脂、易消化、少量多餐；⑤做好心电监护，若发现室早频发、多源室早RonT现象及时通知医生；⑥嘱病人排便时严禁用力，可给病人缓泻剂。病人，22岁，出现空腹时上腹部发作性疼痛2月余，昨天起腹痛加剧，并先后3次排出黑色糊状便多量，今晨又呕吐咖啡渣样胃内容物约300m1，随后家人发现其四肢湿冷、呼之不应而送入院。体查：体温36.6℃，脉搏110次／分，呼吸20次/分，血压80/20mmHg；病人神情淡漠、反应迟钝。1.依据病人的临床表现其出血的原因是什么？消化性溃疡2.估计其出血量。1500ml3.依据病人的情况列出相应的护理措施。①卧床休息，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅，吸氧。②迅速建立2~3条静脉通路，按医嘱快速补充血容量，必要时给予输血。③遵医嘱应用止血药物，并观察用药效果。④严密观察病情，包括生命体征、再次出血情况，准确记录出入量。⑤饮食护理：在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。呕血停止12~24小时后可进流质饮食。⑥心理护理：给予精神安慰，解除病人恐惧心理。填空1.导尿管相关性尿路感染的途径逆行性感染2.锁骨下静脉穿刺方式置管推荐为控制导管相关性感染的首选3.危重症患者蛋白质分解代谢加速主要表现为负氮平衡4.肠外营养的并发症主要包括机械性、感染性、代谢性并发症5.肠内营养的输注方式：一次性投给、间歇重力输注、肠内营养泵输注6.肠内营养48小时没有达到目标量，应合并应用肠外营养7.三种鼻饲法所致的食物反流发生率最高的是灌注法8.重症患者在接受肠内营养特别经胃时体位最好达到30-45度9.肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引预防误吸发生10.每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于150ml时应延缓肠内营养使用以预防误吸发生11.清除溶质的主要方式有三种：弥散、对流、吸附1.对灾难医疗救援10人分队建制的描述,正确的是BA由队长、内科组、外科组组成B由队长、