骨密度教学课件

骨质疏松诊疗与骨密度测定当幸福来敲门骨密度（BMD）骨密度（BMD）是指单位面积的矿物质含量，任何个体的骨密度是骨峰值骨量和骨丢失量两者的综合。英文符号为BMD，单位为克/平方厘米。骨强度=骨密度+骨质量目前尚无定量检测骨强度的手段超声骨密度仪只能定性检测骨强度，不能定量测定骨密度目前定量检测骨密度最成熟的方法是中轴骨DXA骨强度骨密度可反映骨强度的70%，与骨折阀值间接相关★骨密度减少与骨折风险增加明显相关BMD减少1SD，骨折风险增加1.5-2.0倍★BMD的少量增加就可明显增强骨强度BMD是骨强度的主要决定因素峰值骨量是一生中达到的最大骨量或骨密度，即骨尺寸不断生长和骨矿含量不断积累达到稳定时的骨量。主要由遗传与生活方式决定。遗传包括性别和种族决定了70-80％生活方式包括：钙、维生素D的摄入量，体育锻炼,吸烟等决定了20-30％峰值骨量峰值骨量不同部位的骨骼达到骨峰值的时期不同：转子：16-17岁，腰椎：20-24岁，股骨颈：18-19岁决定人一生中是否发生骨质疏松的两个关键因素峰值骨量的高低骨量丢失的快慢峰值骨量越低或出现越早发生骨质疏松的危险越大峰值骨量越高或出现越晚发生骨质疏松症的危险越小峰值骨量与骨质疏松风险骨密度测量方法X线摄片法价格便宜诊断精确度及敏感性低,特异性差不具备预测骨折能力,只能检测骨折不能早期诊断,早期骨丢失在普通X片上无任何表现,只有当骨量丢失30%-50%以上时,才能从X片上反映出骨质疏松症。骨密度测量方法只能测量四肢骨的骨密度由于人体手臂运动频繁,骨密度变化小且难以消除肌肉影响必须要求相同厚度的水样密度的软组织,但人体自然的软组织是不同厚的精确度差,误差大国外已被淘汰,但国内仍有医院使用单光子吸收法（SPA）单能X线吸收法（SXA）骨密度测量方法双光子吸收法（DPA）须经常更换同位素源扫描速度慢（单部位要30分钟）放射性强度弱,图像不清晰精确度差,误差大骨密度测量方法双能X线吸收法（DXA）中轴骨双能X线骨密度仪（DXA）外周骨双能X线骨密度仪（PDXA）骨密度测量方法中轴骨双能X线骨密度测量（DXA）辐射剂量小精确度高、误差小可扫描全身及多部位扫描速度快，单部位最快达1.5秒WHO唯一推荐诊断骨质疏松的金标准能够用于早期诊断和治疗监测骨密度测量方法外周骨双能X线骨密度仪（PDXA）辐射剂量小体积小、易携带精确度一般，误差较DXA大只能扫描单部位扫描速度慢无统一诊断标准不能用于治疗监测，只能用于骨质疏松的筛查骨密度测量方法中轴骨双能X线骨密度仪扫描方式第一代：笔束扫描一维图像第二代：扇束扫描一维图像第三代：窄角扇束扫描一维图像第四代：数字闪光成像二维图像骨密度测量方法定量CT法（QCT）放射剂量比DXA要大上百倍同时设备庞大且价格昂贵,难以普及优点是三维图像定位,敏感性和精确度高,独立测量松质骨骨矿物质含量骨密度测量方法定量超声法（QUS）不能直接测量骨矿的含量准确性低,误差大是测量骨强度的检测方法,但目前没有统一的诊断标准不能做为诊断骨质疏松症使用,只能用于筛查和疗效监测如果您是围绝经期或已绝经妇女或60岁以上男性，请向内分泌科医师或骨科医师咨询骨密度测量！双能X线骨密度测量是确诊骨质疏松症的金标准骨密度检查的目的监测骨量丢失确诊骨质疏松预测骨折风险监测药物疗效T值（T-score）被检者的骨密度-同种族同地区青年人峰值骨密度的平均值同种族同地区青年人峰值骨密度的标准差T-score=把受检者的骨密度与同种族同地区正常青年人的峰值骨密度做比较Z值（Z-score）把受检者的骨密度与同年龄同种族同性别的人的骨密度做比较WHO骨质疏松症的诊断标准目前国内外骨质疏松症的诊断标准是以双能X线吸收技术的骨密度数据制定的.1994年世界卫生组织（WHO）根据白人妇女骨密度基础数据制定的骨质疏松症的诊断标准如下:WHO骨质疏松症诊断标准正常骨密度T值≥-1SD低骨密度-2.5SD＜T值＜-1SD骨质疏松症T值≤-2.5SD严重骨质疏松症符合骨质疏松症，且伴有骨质疏松症性骨折发生中国老年学学会诊断标准T值±1SD之内T值-1～-2SD之内T值≤-2SDT值≤-2SD并发一处或多处骨折没有骨折但T值≤-3SD标准差诊断法骨量正常:±12%之内（含12%）低骨量:-13%～24%（含24%）骨质疏松症:≥-25%严重骨质疏松症:≥-25%并发生一处或多处骨折,没有骨折但≥-37%骨量丢失百分率诊断法中国老年学学会诊断标准骨密度(BMD)测量部位【腰椎正位R.O.I】：L1—L4骨密度(BMD)测量部位◆【髋关节R.O.I】：Neck——股骨颈G.T.——大粗隆Inter.Tro——粗隆间Ward——ward.s三角注：可测量任意一侧髋骨,也可以双侧同时测量骨密度(BMD)测量部位◆【前臂R.O.I】：Ultradis——前臂超远端Midradius——前臂中端1/3——前臂远端（桡骨1/3处）测量非优势手即左前臂，左前臂有骨折或炎症时可测量右前臂为什么要同时测量腰椎、髋部、前臂三个部位?骨质疏松的诊断是根据最低部位骨密度诊断的,全身各部位的骨密度情况不一致骨质疏松性骨折最常见的部位为腰椎、髋部、前臂便于骨折预测：腰椎BMD测量对于腰椎骨折的预测价值最高（相对风险性=2.3）髋部BMD测量对于髋部骨折风险的预测价值最高（相对风险性=2.6）前臂BMD测量对于前臂骨折风险的预测价值最高（相对风险性=2.1）便于增加药物疗效监测的灵活性如果仅选择一个部位,当治疗持续一段时间后,可能由于患者该部位出现骨性关节炎或骨折而不能继续监测不同部位的骨量变化是不一样的为什么要同时测量腰椎、髋部、前臂三个部位?哪些人需要做骨密度检查?所有50岁以上女性所有60岁以上男性所有围绝经期和绝经后妇女所有有脆性骨折史的患者所有有家族骨折史的患者长期卧床者长期大量摄入咖啡长期超量吸烟（超过20支/天）长期酗酒长期摄入碳酸饮料长期不当节食减肥者长期日照不足或饮食VD不足长期偏食、贪食哪些人需要做骨密度检查?年龄＞40岁,且有下列不良生活习惯者：骨密度检查前的风险因素评估◆低骨量的临床危险因素评估◆骨质疏松性骨折的独立危险因素评估低骨量的临床危险因素身高减低低体重年龄大妇女初次月经晚绝经后绝经时间吸烟饮食钙限制饮酒药物（糖皮质激素）影响骨代谢的疾病脆性骨折史骨质疏松性骨折的独立危险因素评估低BMD年龄大脆性骨折史一级亲属骨质疏松或脆性骨折家族史现在吸烟体重低于48公斤跌倒痴呆脆性骨折与外伤性骨折的鉴别在站立高度或低于站立高度跌倒发生的骨折引起骨折的暴力不足以导致正常骨骨折WHO骨折风险评估设备骨折风险评估FRAX是一种应用临床危险因素结合患者骨密度来评估每一位个体发生骨质疏松性骨折绝对风险的工具,是大量循证医学的证据产物,是帮助临床医师做出治疗决策的简易办法.FRAX工具简介普通X片无法预测骨折风险;单独根据骨密度预测骨折风险不能全面反映骨折的风险,预测的是一种总体的相对风险,而不是个体的绝对风险;骨代谢标志物虽然能够独立于骨密度之外预测骨折风险,但由于其特异性不高,目前只做药物疗效监测.为什么要推荐使用FRAX工具?登陆IOF网站如何应用FRAX工具?美国FRAX评估治疗阀值10年内发生主要骨质疏松性骨折的概率≥20%10年内发生髋部骨折的概率≥3%FRAX评估治疗阀值我国尚未建立治疗阀值，可参照执行,但建议每个地区建立自己的FRAX评估治疗阀值.对于T值≤-2.5的人群,应用FRAX工具只能评估其骨折风险,对于指导治疗价值不大,因为中华医学会临床诊疗指南指出T值≤-2.5必须给予药物治疗.对于已发生脆性骨折的病人,应用FRAX工具价值不大,只能作为评估其再次骨折发生的风险.FRAX工具适合应用的人群FRAX工具主要用于没有发生过骨折但又存在低骨量的人群的药物治疗指导,且适合于40-90岁的男女人群.骨密度诊断细则腰椎:取L1-L4的平均值骨密度诊断细则如果相邻腰椎的T值相差大于1SD,应除去该椎体并计算余下椎体的T值.此时临床医师要考虑如下情况，并建议进一步检查:椎体骨折严重的骨质增生骨水泥假体植入恶性肿瘤骨转移骨密度诊断细则髋部:取全髋或股骨颈T值最低者Wards区和粗隆间不用于诊断和疗效的随访骨密度诊断细则前臂：取桡骨1/3处T值骨密度诊断细则无论T值如何,只要有脆性骨折存在,且可除外继发骨折因素,即可诊断为骨质疏松症.骨密度诊断细则腰椎取L1-L4的平均值围绝经期妇女和绝经后妇女及50岁以上男性BMD报告原则：骨密度诊断细则使用T值适用于WHO骨质疏松症的诊断标准围绝经期妇女和绝经后妇女及50岁以上男性BMD报告模板检查说明：按WHO骨质疏松症诊断分类，提示骨密度正常（低骨量、骨质疏松症、严重骨质疏松症）。请结合临床。建议：6-12个月复查骨密度。附：WHO骨质疏松症诊断分类未绝经妇女和50岁以下的男性的BMD报告原则：骨密度诊断细则注：单独依据BMD不能诊断50岁以下男性患有骨质疏松症使用Z值,不能使用T值,尤其是儿童Z值等于或小于-2.0表示:骨密度低于同龄人Z值大于-2.0,表示:骨密度在同龄人范围内未绝经期妇女及50岁以下男性BMD报告模板检查说明：按ISCD骨质疏松症诊断意见，提示骨密度在同龄人范围内（骨密度低于同龄人），请结合临床。建议：6-12个月复查骨密度。附：ISCD骨质疏松症诊断意见。骨密度诊断细则未绝经妇女和50岁以下男性如有明显继发因素,Z值≤-2.0或伴有脆性骨折即可诊断为骨质疏松症骨密度诊断细则特发性青少年骨质疏松症诊断标准Z值≤-2.0有下面一个或一个以上事件发生：下肢长骨骨折椎体压缩性骨折两次以上的上肢长骨骨折骨密度测量结果中T值≥+2.5时妇女：提示患乳腺癌风险高应嘱病人每年进行乳腺疾病普查男性：提示患前列腺癌风险高应嘱病人每年进行前列腺疾病普查骨密度与乳腺癌、前列腺癌骨密度仪多领域应用与功能●全身体脂成分检测●椎体骨折评估(VFA)●矫形分析领域●儿童骨密度●儿童骨龄全身体脂成分检测全身检测:全身BMD+%脂肪和%肌肉椎体骨折评价(VFA)应用VFA：“可视侧位脊柱评估”侧位脊柱的形态学分析脊椎半量化评估(Genant表)脊椎压缩检测楔形骨折双凹骨折压缩性骨折密度信息跟踪手术前后跟踪评估完善的彩色阶-膝部,侧位膝部-肘部锁骨肩部足部手部MEDIX-DR:使得部位外周的高分辨影像成为可能•传统DEXA系统的矫形功能只能给出假体(髋，膝)周围的BMD结果矫形分析领域国际骨测量学会（ISCD)的官方立场（2007）腰椎正位（L1—L4）和全身（除头外）的骨矿含量(TBLH-BMC)是检测儿童BMC和BMD最准确、且重复性最好的骨骼部位儿童骨密度(BMD)测量部位儿童骨龄骨龄标准《中华-05法》骨龄新标准是精确评估中国儿童骨龄的首选方法，是唯一国家标准。国际临床骨密度测量学会（ISCD）是国际骨密度测量标准的发布单位，具有权威性。ISCD骨密度的检测可以用于决定是否患者开始接受治疗,因为显著骨丢失是治疗指征骨密度的随访必须预计骨密度变化超过最小有意义变化值（LSC）的时候进行随访和监测只能在同一台机器和同一个技术员上进行,即是同一厂家机器,横向间比较没有意义。ISCD关于骨密度测量的主要规范每个骨密度测量室必须有自己的精确度误差,并计算LSC,不能单凭厂家提供的精确度误差。骨密度监测药物疗效时间一般为6-12个月监测疗效以此次和基线骨密度(g/cm2)为比较依据,不建议使用T值比较。ISCD关于骨密度测量的主要规范骨密度测定精确度评估的方法◆测量15个病人3次或30个病人2次，每次测量都应重新摆位。◆计算该组人群的标准差的平方根（RMS-SD)◆计算在95％置信区间的LSC详细计算方法请登