房颤抗凝知多少

兰州大学第二医院心脏病医院郭雪娅房颤抗凝-知多少房颤-病因瓣膜性房颤：2012年ESC房颤指南定义-风湿性心脏瓣膜疾病（二尖瓣狭窄为主）与心脏瓣膜置换术后的房颤类型。非瓣膜病房颤：2014年AHA/ACC/HRS房颤指南定义-在不合并风湿性二尖瓣病变、机械或生物瓣膜置换术，以及二尖瓣成形术的情况下，而出现的房颤。内容AF为什么要抗凝？抗凝药物多少种？AF复律抗凝问题急诊复律？择期复律？不能复律AF抗凝特殊情况下抗凝围手术期抗凝射频消融抗凝当AF遇上支架……10个问题Q1AF为什么要抗凝？研究发现血栓来源左心房：附壁血栓左心耳难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积；肌小梁凹凸不平，易使慢血流产生漩涡和流速减；随左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低Q2抗凝剂-知多少？口服华法令新型抗凝药物-因子Xa抑制剂-凝血酶抑制剂静脉普通肝素低分子肝素Q3AF复律-需要抗凝？心房收缩力增加随波逐流-安家落户心房顿抑心房电活动恢复正常，但左房和左心耳机械运动功能不能立即恢复自发复律Q4急性复律抗凝-知多少？房颤持续时间≤48小时的阵发性房颤在复律前应先进行全身肝素化抗凝治疗如何使用普通肝素？1.7mg/kg全身肝素化如何使用低分子肝素？每次100IU/Kg；Q12h2010年欧洲房颤指南问题：心律平顿服复律时，抗凝？Q5择期复律-前3后4持续时间≥48小时的房颤患者按照指南抗凝要“前3后4”复律时先抗凝前3周心房内血栓溶解（消失）或机化防止新的血栓复律后继续抗凝4周左右心耳节律收缩延迟恢复，仍处于顿抑状态（心房顿抑）防止新血栓时间-慢，周期-长？？？Q6择期复律-TEE经食管心脏超声检查(TEE)无血栓征象-则全身肝素化后转复（急诊复律）有血栓：心耳或左房抗凝直到血栓消失-复律-抗凝4周经食管超声筛查左心耳或心房电复律4周后维持抗凝3周抗凝专业性强？Q7不能复律AF-如何抗凝？评估栓塞风险危险因素CHADS2积分CHA2DS2-VASc积分慢性心衰/左室功能障碍(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69指南推荐使用CHADS2评分CHADS2评分(分)卒中风险(%/年)01.912.824.035.948.5512.5618.23%/年可适当采取抗凝治疗的评分界限1.VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.2.GoA,etal.JAMA2003;290:2685.3.GageBF,etal.Circulation2004;110:2287.4.Circulation2006;114;700-7522006ACC房颤管理指南2010ESC房颤管理指南2012房颤动抗凝治疗中国专家共识2014AHA/ASA卒中二级预防指南2014非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2015中国房颤患者防治指导规范众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险5.EuropeanHeartJournal(2010)31,2369–24296.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.7.Stroke.2014;45:00-00.8.ChinJCardiol,May2014,Vol.42No.59.2015中国房颤患者防治指导规范评分危险推荐0低危不用抗凝或阿司匹林1中危可用华法林，也可阿司匹林≥2高危一律用华法林《出血风险评估HAS-BLED评分字母代号临床疾病评分H高血压1A肝肾功能异常1或2S卒中1B出血1L异常的INR1E年龄＞651D药物或酒精1或2Maximum9pointsESC2012房颤指南Q8华法林抗凝-知多少？经胃肠道迅速吸收，几乎完全通过肝脏代谢清除VitK依赖的凝血因子包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种因子后三者的半衰期为6～24小时，而Ⅱ因子（凝血酶原）的半衰期为60～72小时华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天应用领域初始剂量相互作用华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.华法林需频繁监测INR影响华法林INR监测频率的因素服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR患者依从性合并疾病合并用药饮食调整治疗窗-窄出血处理期待-新型口服抗凝药物理想新型口服抗凝药物(NOACs)应该具有以下特点:•抗凝治疗效果应不劣于华法林•出血并发症不多于或少于华法林•具有良好的安全性•较少的药物食物相互作用•无需频繁监测•服用方法简单，无需调整剂量Q9新型口服抗凝药物NOACs研究-知多少研究名称三项研究-基线资料特征主要疗效终点2010AHA主要安全性终点主要次级疗效终点主要安全性终点-出血事件发生利伐沙班利伐沙班VS其他抗凝剂拜瑞妥抗凝用法20mg，QD临床规格10mg*216020mg/P120Q10外科围手术期抗凝-知多少？术前停用华法林INR＜1.5，甚至正常手术类型择期手术:术前5天停用,桥接治疗术前2日，低分子肝素（皮下）术前24小时停用急诊手术Vitamink1~2mgim，5-10mgIV牙科操作的患者：用氨甲环酸，氨基乙酸漱口。不需要停用或术前2-3天停华法林术后尽早恢复口服抗凝手术出血的情况，在术后24h-72h重新开始肝素抗凝治疗，并重新开始华法林治疗华法林抗凝治疗中国专家共识2013结语•讨论房颤抗凝部分相关问题•常用华法林应用存在的不足•新型口服抗凝剂学习和期待•房颤抗凝-你做得好吗