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NO：《食品经营许可证》申请书经营者名称（盖章或签字）：西咸新区沣东新城张三便利店（此处与营业执照完全一致）申请日期：2017年5月1日（距提交日期五个工作日，可暂不填）敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。附申报资料资料名称提交材料清单：□（一）食品经营许可申请表□（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件□（三）食品安全管理人员培训合格资质证明资料；（提供考题）□（四）食品经营从业人员健康证明；□（五）经营场所的使用权证明或产权证明复印件□（六）经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）□（七）外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件□（八）食品安全管理制度：包括从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度□□（九）设置专职或兼职的食品安全管理岗位及人员的身份证明资料；（提供）□（十）餐饮服务单位生活饮用水安全证明；（提供）□（十一）不属于被限定人员的说明资料；（提供）□（十二）食品经营安全承诺书；（提供）□（十三）餐饮单位都应按照环保局相关规定取得环境评价文件。其中，含有六个以下基准灶头的餐饮单位请提供建设项目环境影响登记备案表，需有法人（负责人）签字盖章□（十四）其他材料：1.自酿酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告□2.中央厨房还应提供食品供应商遴选制度加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度关键环节操作规程，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度□3.单位食堂经营地址与主体地址不同的，应提供场所合法使用的有关证明□4.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料□5.申请销售散装熟食的，提交与生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件□《食品经营许可证》申请表经营者名称西咸新区沣东新城张三便利店（此处与营业执照完全一致，工地食堂以项目经理为负责人申请办理，这里填写具体到项目部名称）社会信用代码（身份证号码）610140123456789（营业执照上的统一社会信用代码或注册号，工地食堂填写项目经理身份证号码）住所陕西省西咸新区沣东新城三桥街道五一村XX号（与营业执照上的地址完全一致）经营场所陕西省西咸新区沣东新城三桥街道五一村XX号（与营业执照上的地址完全一致）仓库地址（如有）省(区/市)市(区/州/盟)县(区)乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态□√食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂备注：1.是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。2.中央厨房：□有，□无。3.集体用餐配送单位：□是，□否。4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，□否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，□否。经营项目勾选请参考《食品经营许可管理办法》第八章1.□√预包装食品销售：□√（含冷藏冷冻食品）销售□（不含冷藏冷冻食品）销售2.□散装食品销售□（含冷藏冷冻食品）销售□（不含冷藏冷冻食品）销售3.□特殊食品销售：□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售4.□其他类食品销售5.□热食类食品制售6.□冷食类食品制售7.□生食类食品制售8.□糕点类食品制售9.□自制饮品制售10.□其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：□是，□否。如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：□是，□否。申请副本数（份）1有效期（年）5经济性质□企业□√个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）2（与应体检人数一致）应体检人数（人）2（与职工人数一致）邮政编码710000E-mail无保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：张三（手写签字）委托代理人签字：2017年5月1日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名张三性别男民族汉族职务负责人户籍登记住址陕西省西安市三桥街道五一村x组x号（此处填写与身份证一致）证件类型身份证证件号610121196801011259固定电话029-8451xxxx移动电话150029xxxxx法定代表人（负责人）签字：张三（手写签名）年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：张三（手写签名）2017年5月1日（身份证件复印件粘贴处）此处应贴有效期内的居民二代身份证正反面复印件各一页食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员张三男汉族陕西省西安市三桥街道五一村x组x号（此处填写与身份证一致）身份证610121196801011259食品安全技术员150029xxxxx西咸新区沣东新城张三便利店食品安全管理人员张三男汉族陕西省西安市三桥街道五一村x组x号（此处填写与身份证一致）身份证610121196801011259食品安全管理员150029xxxxx西咸新区沣东新城张三便利店备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：张三2017年5月1日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位1张三男汉族陕西省西安市三桥街道五一村x组x号身份证610121196801011259食品安全管理员150029xxxxx西咸新区沣东新城张三便利店2017xxxx服务西安市疾病预防控制中心2李四男汉族陕西省西安市三桥街道五一村x组x号身份证610121197601011653从业人员181029xxxxx西咸新区沣东新城张三便利店2017xxxx服务西安市疾病预防控制中心食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：(如有库房，库房设备同时上报)序号设备名称数量位置备注1货柜4营业厅2灭蝇灯2营业厅3粘鼠板6库房4灭火器2办公室保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：法定代表人（负责人或业主）签字：张三（手写签名）2017年5月1日1、请根据实际经营情况填写（经营冷藏食品的，要配备冷藏设备、温度计；从事食品批发的，要配备电脑、打印机；从事散装食品销售的，要配备台秤。从事餐饮服务的，要配备保洁柜、消毒柜）。2、如果有外设仓库，把外设仓库的设施设备也填写完整，位置栏写“仓库”/“库房”。委托书兹委托李四（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理西咸新区沣东新城张三便利店(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限：1、□√同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□√同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□√同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□√同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自2017年5月1日至2017年11月1日（此处期限至少三个月）委托代理人签字：李四（手写签名）委托代理人联系方式：固定电话029-8451xxxx移动电话181029xxxxx委托人签字或加盖公章：张三（手写签名）2017年5月1日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。法人（负责人）本人前来办理的不需要填写此表（委托代理人身份证明复印件粘贴处）此处应贴有效期内的居民二代身份证正反面复印件各一页A.1-2《食品经营许可证》申请审核意见表《食品经营许可证》申请审核意见表经营者名称西咸新区沣东新城张三便利店法定代表人（负责人）张三社会信用代码（身份证号码）610140123456789（营业执照上的统一社会信用代码或注册号）住所陕西省西咸新区沣东新城三桥街道五一村XX号（与营业执照上的地址完全一致）经营场所陕西省西咸新区沣东新城三桥街道五一村XX号（与营业执照上的地址完全一致）仓库地址（如有）省(区/市)市(区/州/盟)县(区)乡（镇/街道）村（路/弄）门牌号码主体业态食品销售经营者（此处填写应与申请表第一页所勾选的一致）经营项目预包装食品（含冷藏冷冻食品）的销售（此处填写应与申请表第一页所勾选的一致）是否举行听证□是□否听证举行日期听证结论是否现场核查□是□否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监督管理机构日常监督管理人员备注A.1-3核发《食品经营许可证》情况登记表核发《食品经营许可证》情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证明复印件粘贴处备注聘任书我单位西咸新区沣东新城张三便利店特聘任张三为我单位食品安全专职管理人员，负责我单位食品安全日常检查工作，保证我单位经营过程中的食品安全。特此证明。单位名称：西咸新区沣东新城张三便利店日期：2017.5.1（后附此张三身份证复印件）此处应贴有效期内