多发伤急性期诊治流程

多发伤急性期诊治流程定义•多发伤是指机体在单一机械致伤因素作用下，2个或2个以上解剖部位遭受损伤，其中至少一处损伤即使单独存在也可危及患者生命或肢体。•多发伤治疗的关键在于尽早发现并及时处置最危及生命的伤情，随后进行全面排查，避免伤情的遗漏。急性期诊治流程3个阶段•初始ABC评估与处理•筛查处理最危及生命的伤情•系统排查伤情初始ABC评估与处理•“A”表示气道（airway）•“B”表示呼吸（breath）•“C”表示循环（circulation）•5min内完成气道•高危因素–意识障碍导致的气道保护性反射丧失；–气道内大量分泌物（血液、痰液、误吸物）积聚不能排出；–气道及周围血管、组织创伤导致的血肿压迫、气道塌陷。•只要存在其中任一因素–立即建立人工气道•首选：经口气管插管•经口插管困难、颌面部严重受损、张口困难：气管切开呼吸•接诊初期：SpO2–90%以上：先密切观察–低于90%：立即启动氧疗或机械通气循环•初始接诊：血压–MAP低于65mmHg：启动液体复苏–容许性低血压管理策略•在活动性出血未控制前，维持动脉收缩压80~100mmHg即可护理•护理需在5min内完成：–心电监护–静脉通路建立–颈托稳定颈椎（除非已影像学排除颈椎骨折）–骨盆带稳定骨盆（除非已影像学排除骨盆骨折）–留取血标本（血型交叉配血、血常规、凝血功能）–保温等筛查和处理最危急生命的伤情•最危急生命的伤情：–张力性气胸–急性心脏压塞–尚未止住的活动性出血（头面、四肢血管破裂或断裂出血，胸腹腔活动性出血，骨盆不稳定骨折致血管破裂出血）–颅内压进行性升高的颅脑损伤•在15min内完成上述伤情的筛查，并开始处理。呼吸•张力性气胸：–氧疗或机械通气后，仍存在呼吸困难、SpO2未出现提升甚至进行性下降、同时伴有血流动力学不稳定•床旁超声排查气胸征象•听诊呼吸音•胸腔诊断性穿刺•明确诊断后立即行胸腔闭式引流术。循环•如进行液体复苏和缩血管药物应用后，血压仍呈进行性下降：–（1）听诊心音，如心音低钝甚至消失，同时伴有颈静脉怒张，考虑存在急性心脏压塞，立即行床旁超声排查急性心脏压塞征象，如存在心脏压塞，立即超声定位下行心包穿刺引流术。–（2）如患者存在体表即可发现的活动性出血，或入科时即有加压止血或钳夹血管止血处理，说明患者有大血管破裂甚至断裂，立即联系相关外科或介入科室行手术或介入止血治疗。–（3）超声筛查胸腹盆腔是否存在液性暗区，在存在液性暗区处行诊断性穿刺，如抽出不凝血，则考虑存在活动性出血，立即联系相关外科或介入科室行手术或介入止血治疗。意识•入科即GCS•颅内压升高的颅脑损伤：GCS≤8分或存在意识障碍进行性加重，瞳孔直径–颅脑CT–联系神经外科进行减压处理•入科无颅脑CT：创造条件CT检查床旁超声•EFAST：扩展床旁超声创伤快速评估流程•3~5min–（1）心脏探头：是否存在心包积液，排查急性心脏压塞；–（2）胸腹腔探头：探查左右侧胸腔是否存在气胸表现（胸膜滑动消失、平流层征、肺点）；–（3）胸腹腔探头：探查左右侧胸腔、右侧腹腔（肝肾间隙）、左侧腹腔（脾肾间隙）、盆腔耻骨上切面是否存在游离液性暗区，结合诊断性穿刺诊断闭合腔式活动性出血。手术干预•目的：止血或减压•损伤控制性手术–最快的时间和最简单的方式解决最危急生命的伤情，不需要进行彻底的修复手术。止血性复苏•急性期止血性复苏：快速恢复凝血功能•核心：在补充红细胞的同时，加强新鲜冰冻血浆和血小板的补充，尽量达到红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板以1:1:1输注。•复苏目标：–APTT、PT至正常范围–Hb＞70g/L–FIB＞1.5g/L–PLT＞75×109/L•补充氨甲环酸：创伤早期（1h内）–1g首剂10min内输注完毕–随后维持总剂量1g输注8h系统排查伤情•活动性出血•全面伤情评估是否还存在活动性出血•以下3点有任何一条不达标–MAP≥65mmHg–血乳酸＜2mmol/L–不需要大剂量缩血管药物维持血压•再次超声EFAST排查伤情系统排查•CRASHPLAN–C为心脏，R为呼吸，A为腹部，S为脊柱，H为头颅，P为骨盆，L为四肢，A为血管，N为神经•影像学•体格检查二次处理•目的：尽可能进行功能修复•重点关注–颅脑、脊柱（脊髓）、骨盆、胸腹腔脏器、四肢（尤其早期因出血使用止血带或夹闭血管的肢体，关注其远端神经、肌肉状况）•优先处理：颅脑损伤加重和胸腹腔脏器破裂–不稳定性骨盆骨折：及早行外固定术–脊髓损伤：评估是否进行急性期处理–挤压综合征和骨-筋膜室综合征：及时手术减压容量管理和输血管理策略•评估容量状态和容量反应性–容量已充足：立即减慢输液速度，减少输液量–容量仍未充足：以晶体液为主进行复苏•补充血液成分指征–Hb70g/L–PLT50×109/L–APTT、PT正常范围–FIB1.5g/L