创伤后应激障碍

创伤后应激障碍大头医生编辑整理英文名称posttraumaticstressdisorderpost-traumaticstressdisorder,PTSD缩写PTSD别名delayedpsychogenicreaction；延迟性心因性反应类别精神科/心因性精神障碍ICD号F09概述创伤后应激障碍(Posttraumaticstressdisorder，PTSD)又称延迟性心因性反应(delayedpsychogenicreaction)，是由应激性事件或处境而引起的延迟性反应。此诊断始见于1980年出版的美国精神障碍诊断与统计手册第三版(DSM-Ⅲ)。随着有关研究成果的不断积累，PTSD的诊断标准在DSM-Ⅲ-R及DSM-Ⅳ中作了相当幅度的修改，我国的CCMD-Ⅱ-R和1993年问世的国际疾病分类第十版(ICD-10)也都包含了这一类别(DavidsonJRT，1995；KesslerRC，1995；SteinMB，1997)。概述PTSD是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟和(或)持久的反应。应激源往往具有异常惊恐或灾难性质，因而可能对患者导致深度的悲伤或忧伤，ICD-10举出了若干这类事件的例子，例如自然灾害和人为灾害：战争、严重事故、目睹暴力造成的死亡或他人惨死、身受酷刑、被奸污、恐怖行为等等。几乎所有经历这类事件的人都会感到剧大的痛苦。创伤性事件是PTSD诊断的必要条件，但不是PTSD发生的充分条件，虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，研究表明只有部分人最终成为PTSD患者。概述许多变量影响到PTSD的发生，有关危险因素有：存在精神障碍的家族史与既往史、童年时代的心理创伤(如遭受性虐待、10岁前父母离异)、性格内向及有神经质倾向、创伤事件前后有其他负性生活事件、家境不好、躯体健康状态欠佳等(KesslerRC，1995；SteinMB，1997)。如果有诱发因素存在，有人格异常或神经症病史，则可降低对应激源的防御力或加重疾病过程。流行病学创伤后应激障碍是指在异乎寻常的威胁性或灾难性打击之后，延迟出现或长期持续的精神障碍。主要表现为创伤性体验的反复出现，体验常在创伤后数天，甚至数月后才出现(很少超过6个月)，病程可长达多年。PTSD的早期研究主要以退伍军人、战俘及集中营的幸存者等为对象，后逐渐在各种人为和自然灾害的受害者中展开。在美国越战退伍军人及其他高危群体中所报道的PTSD患病率多在3%～58%的范围内，少数报道患病率在90%以上。流行病学Green等对BuffaloCreek大坝坍塌的受害者长期追踪发现，PTSD终生患病率为59.4%，14年后的现患率仍高达25.0%。美国社区样本中终生患病率为1%～14%。国内何鸣等对一次翻车事故22位幸存者分别于事故后3个月和4年进行调查，共发现9例PTSD，其中1例于事故1年半后病情缓解，其余8例直至4年后仍无改善。在张北(中国，河北省)地震受灾群体中的调查发现，3个月和9个月内PTSD的发生率分别为18.8%和24.2%(DavidsonJRT，1995；何鸣，1993；汪向东，1999)。流行病学现有文献中PTSD患病率的差异应从多方面分析。首先，对事件的特点必须加以考虑。事件程度不同，造成的创伤严重度不同，由此导致PTSD的发病率不同。一些研究者已证实创伤严重度与慢性PTSD的产生之间有一定联系。PTSD检出率的差异还可从研究方法的角度来解释，包括资料收集距灾害发生时间的间隔、不同的取样和病例检出方法等。另外，诊断标准和筛选标准也是导致不同调查中PTSD检出率不同的重要因素之一。病因PTSD是由应激性事件或处境而引起的，包括自然灾害和人为灾害，如战争、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑、恐怖活动受害者、被强奸等。如果有诱发因素存在，有人格异常或神经症病史，则可降低对应激源的防御力或加重疾病过程。发病机制迄今为止，本症的发病机制尚未阐明。目前已十分明确创伤性事件是导致创伤后应激障碍发病的必要条件，但不是其发生的充分条件。虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，但只有部分人最终成为创伤后应激障碍患者，许多因素影响到创伤后应激障碍的发生，如存在精神障碍的家族史与既往史，童年时代的心理创伤(如遭受性虐待，10岁前父母离异)，性格内向及有神经质倾向，创伤事件前后有其他负性生活事件、家境不好、躯体健康状态欠佳等等，这些现象目前还在深入的研究中。发病机制相关资料介绍如下：研究认为PTSD的临床特点[长时间不能从创伤中恢复；部分混乱的感官印象和凌乱片段的回忆，表现为反复“闪回”；分离(dissociation)症状以及躯体化]是因为中枢神经系统对应激信息的记忆过程出现了障碍，使条件化的恐惧反应难于抑制或过分抑制所致。目前关于其产生机制包括以下方面：1.脑内的记忆系统紊乱神经生理学和神经心理学的研究指出，正常的脑内记忆系统和其工作模式：高等哺乳动物脑内至少有两个主要的与记忆相关的系统：发病机制一个系统与边缘系统为主要环节，与认知性记忆有关；另一个系统以基底神经节为主要环节，与习惯的获得和适应性反应的记忆有关。前者是陈述性记忆的神经回路，后者是非陈述性的神经回路。这两个系统要进入运作状态均需要来自大脑皮质的输入，被感觉刺激激活的大脑皮质感觉区通常充当触发记忆起始的角色，从初级感觉投射区出发至少形成两条通路：一条通向背侧，与额叶的运动系统相连接，另一条通向腹侧，与颞叶的边缘系统相连接。发病机制陈述性记忆的神经回路是视觉信号从视网膜经外膝体到达视皮质，在皮质视觉信号需经多级神经元的处理加工才能被识别。除初级皮质V1外，还要经V2,V3和V4等高级的视皮质的整合，再到颞叶以完成更为复杂的视觉信号的识别。然后经颞下回与边缘系统连接进入回忆回路。边缘系统主要包括外嗅和内嗅皮质、杏仁复合体、海马结构和旁海马回。这些内侧颞边缘结构直接发出投射到丘脑内侧核团(包括背内侧核和前部核团的巨细胞部分)，同时也可以经终纹的床核和乳头体间接投射到上述丘脑内侧核团。发病机制丘脑内侧核团再投射到额叶的腹内侧部分，包括眶额皮质，内侧前额叶以及扣带皮质。边缘系统的这3个部分即内侧颞叶、内侧丘脑和腹内侧额叶是认知性记忆(也就是陈述性记忆)回路中3个关键性环节。在猿猴上的试验结果证明，损坏其中一个环节，动物即不能完成带有认知性记忆的任务操作。边缘系统的这3个部分又是通向基底前脑胆碱能系统的闸门，而基底前脑胆碱能系统被认为是另一个对认知性记忆十分重要的脑结构。胆碱能系统与边缘系统有双向的联系，并可投射到大脑皮质的广泛区域，这样就形成了一个陈述性记忆的神经回路。发病机制在这个记忆回路中，丘脑是外界感知信息进入大脑的闸口；杏仁体是边缘系统的一部分，与情绪的加工处理和回忆有关。在这里，信息的“重要性”将被评估，并由此激发焦虑、逃跑、抗争等等情绪和行为；海马也是边缘系统的一部分，负责与时间和空间有关信息的摄取和回忆。可以认为它是大脑的资料库，其信息分门别类排列，不带情绪色彩，装载“实质性信息”。额叶主要负责多种信息的整合，以及对未来行为的计划。由于它同时能够提供对过去信息的回忆，因此也是对未来进行计划的平台。发病机制W.J.JacobsandJ.Metcalfe运用“热系统/冷系统(Hotsystem/Coolsystem)”来解释应激压力状态下的记忆工作模式，“冷整合系统”指海马记忆系统的记录和拷贝是客观的，程序化的以自我传记的形式进行空间和时间的储存；它的整合是完整的、中立的、信息化的，易于控制的程序，且是整体的。相反，热整合系统指杏仁核则是直接的，快速，非常情绪化且不可逆转，碎片状；其记忆是被刺激驱使且完全是一种重温的迹象，就像简单的回应。(DeKloetetal，1993)研究指出热系统/冷系统对于越来越增加的应激反应是不同的：发病机制在低水平的应激反应时，在海马的盐皮质激素受体产生增加适应应激反应，但在高水平的应激反应时，糖皮质激素受体的连续占有盐皮质激素受体的结合点导致海马变得不反应，甚至在更高的应激反应时变得功能紊乱；而热系统对于不断增加应激反应，表现为简单的反应增加。因此，在创伤压力水平下，冷系统变得功能紊乱而此时热系统变的高反应，这就意味着内在编码在这种条件下变得碎片状，而不是空间时间的整合，充实完整和连贯的。2.记忆的印痕与中枢神经系统的突触可塑性(LTP)研究表明，正常的记忆印痕形成和学习与长时程突触增强(LTP)有关。发病机制在海马的传入纤维及海马的内部环路主要形成3个兴奋性突触连接系统：来自眶回的前穿质(perforantpath,PP)→海马齿状回的CA4颗粒细胞；颗粒细胞发出的苔状纤维(mossyfiber)→CA3锥体细胞；CA3锥体细胞发出的Schaffer侧支→CA1锥体细胞。研究发现在CA4，CA1和CA3神经元附近记录到按刺激强度分级的诱发电位，形成LTP。诱导LTP的两个主要因素是强直刺激的频率和强度，一定强度的刺激可提高单个刺激引起的EPSP的幅度，而一定频率的刺激可使EPSP产生叠加效应，作用的结果使突触后膜的去极化达到一定程度，使位于NMDA受体通道内阻止Ca2内流的Mg2移开，这样当递质与NMDA受体结合后，通道打开，Ca2内流，胞内Ca2浓度升高，继后触发一系列生化反应，改变膜的性质，导致LTP产生。发病机制Ca2在LTP诱导过程中起着重要作用，在低Ca2溶液中不能诱导产生LTP效应，高浓度的Ca2可直接诱导LTP及增强诱导的效果。但是过高的Ca2浓度会造成海马的损伤，分子生物学的动物实验显示：阈下刺激组实验动物电刺激停止后72h内海马细胞钙超载。细胞内游离Ca2浓度持续增高，可促使大量Ca2沉积于线粒体，导致其氧化磷酸化电子传递链脱藕联，ATP合成障碍，致使神经细胞内离子浓度异常而严重影响神经元兴奋性；同时，细胞内游离Ca2浓度持续增高还可以通过与Ca2结合蛋白结合而引发多种神经毒性作用，而且在突触后兴奋性传导、Ca2内流诱发的突触活动性改变以及活动依赖性核基因长时程表达调控中有重要意义。发病机制因此，当细胞内Ca2超载导致CaM-CaMKIIa信号途径调控异常时，可触发神经细胞内这些复杂的信号转导链，启动多级核转录因子，特别是依赖性反应元件介导的基因调控路径，引发神经细胞长时程基因表达、调控异常，促使CNS神经可塑性改变，最终导致学习、记忆、行为等认知功能障碍与情绪反应异常。而患者在强的应激状态下，会导致海马内Ca2超载，从而引起应激状态下的不易消退的长时效应或突触形态改变，进而导致创伤性记忆的障碍。发病机制3.神经内分泌功能紊乱下丘脑-垂体-肾上腺(Hypothalamus-pituitary-adrental,HPA)轴系统在应激反应调控中有重要作用。促肾上腺皮质激素释放因子(corticotropin-releasingfactor,CRF)是调节哺乳动物应激所致内分泌，自分泌和行为反应最重要的神经调质之一。Bremner等通过对比检验患者与正常对照人群脑脊液CRF含量发现，前者明显高于后者，提示PTSD患者体内存在HPA轴神经内分泌调节功能紊乱。Yehuda(1998)发现：PTSD与其他应激个体有以下不同：发病机制①皮质醇的低水平(PTSD的患者可的松水平在尿液和唾液中明显减低)，②糖皮质激素受体的敏感性增加，③较强的负反馈抑制，④下丘脑-垂体轴的各系统变得愈来愈敏感。另外Yehuda(2003)又发现PTSD患者及其后代的可的松水平均成较低的水平。糖皮质激素系统在HPA轴调控中亦有重要作用，其中皮质醇可能有明显的抗“应激”效应。Yehuda等研究表明，PTSD患者24h尿平均皮质醇含量明显减少，血浆基础皮质醇水平降低，淋巴细胞内糖皮质激素受体数目增加，地塞米松抑制实验显示患者HPA轴负反馈抑制作用增强，推测急性创伤应激后或慢性应激状态时，持续低皮质醇反应和HPA轴负反馈抑制作用增强。发病机制皮质醇低水平可延长中枢和外周对NE的利用，这又可能影响对事件的记忆的巩固。因为，动物试验表明，在低皮质醇水平基础上，交感神经活