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人工合成抗菌药喹诺酮类抗菌药quinolones母核：4-喹诺酮第一代1962~1969萘啶酸已弃用第二代1969~1979吡哌酸G-第三代1980~1996氟喹诺酮类合成诺氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、左氧氟沙星等第四代1997~今格帕沙星、加替沙星、莫西沙星化学结构与作用关系XX扩大抗菌谱：N1引入环丙基增强抗菌活性：C6引入氟后，药物与DNA回旋酶的亲和性提高12－17倍提高药物的脂溶性：C7引入甲基哌嗪环易产生中枢毒性光敏反应：C8引入氯或氟后，在提高疗效的同时，也增强了药物的光敏反应心脏毒性氟喹诺酮类特点对大多数需氧革兰阴性菌具有相似且良好的抗菌活性对革兰阳性需氧菌的作用明显增强对厌氧菌、分枝杆菌、军团菌及衣原体也有良好作用某些品种对具有多重耐药性菌株也有较强抗菌活性杀菌浓度与抑菌浓度相同或是抑制浓度的2-4倍氟喹诺酮类优点抗菌谱广、抗菌力强、口服吸收好、组织浓度高、与其他抗菌药无交叉耐药性，不良反应少氟喹诺酮类抗菌药的共性抗菌谱作用机制耐药性体内过程临床应用不良反应抗菌谱广谱杀菌药大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌（包括铜绿假单胞菌）结核分枝杆菌、军团菌、支原体、衣原体厌氧菌（脆弱类杆菌和厌氧牙胞梭菌属）作用机制DNA回旋酶：是喹诺酮类抗革兰阴性菌的重要靶点拓扑异构酶Ⅳ：是喹诺酮类抗革兰阳性菌的重要靶点耐药性耐药机理研究证实主要是染色体突变⑴细菌DNA螺旋酶的改变，与细菌高浓度耐药有关⑵细菌细胞膜孔蛋白通道的改变或缺失与低浓度耐药有关体内过程口服吸收良好，食物一般不影响其吸收，但富含Fe2+、Ca2+、Mg2+的食物可降低生物利用度体内分布广泛，肺、肾、前列腺、尿液、胆汁、粪便浓度较高多数药物经肝、肾两种方式消除临床应用泌尿生殖道感染：单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎、宫颈炎铜绿假单胞菌性尿道炎急、慢性前列腺炎呼吸系统感染：青霉素高度耐药的肺炎链球菌支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌病肠道感染与伤寒志贺菌引起的急、慢性菌痢，中毒性菌痢猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌引起的胃肠炎其他骨骼系统感染、皮肤软组织感染等不良反应胃肠道反应：胃部不适、消化不良、恶心中枢神经系统毒性：失眠、头晕、头痛，严重时出现精神异常、抽搐、惊厥。慎与茶碱类、NSAID合用皮肤反应及光敏反应：皮疹、血管神经性水肿、皮肤糜烂等软骨损害及其他：对多种幼龄动物负重关节的软骨有损伤作用，儿童用药可出现关节痛和关节水肿不良反应心脏的毒性：直接改变心脏节律肝毒性跟腱炎替马沙星综合症过敏反应诺氟沙星第一个用于临床的氟喹诺酮类药物对革兰阴性菌极为有效主要用于敏感菌所致肠道、泌尿道感染和淋病也可外用治疗皮肤和眼部的感染对支原体、衣原体、军团菌感染无临床价值环丙沙星对铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肠球菌、肺炎链球菌、金葡菌、淋病奈瑟菌的体外抗菌活性高于多数第3代喹诺酮类药物对氨基糖苷类或第三代头孢菌素耐药的菌株仍对环丙沙星敏感主要用于对其他抗菌药产生耐药的革兰阴性杆菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、消化道、皮肤软组织、骨与关节感染氧氟沙星除保留了环丙沙星的抗菌特点和抗耐药菌特性外，对结核分枝杆菌、沙眼衣原体和部分厌氧菌有效与其他抗结核药无交叉耐药，可作为二线抗结核病药临床主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、胆道、皮肤软组织及盆腔感染左氧氟沙星抗菌活性是氧氟沙星的2倍，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌和肠球菌的抗菌活性强于环丙沙星对厌氧菌、支原体、衣原体及军团菌也有较强的杀灭作用临床用于治疗敏感菌引起的各种急慢性感染、难治性感染不良反应发生率低于其他多数第3代喹诺酮类洛美沙星消除半衰期比前述几个药物长，可达7h以上对革兰阴性菌的抗菌活性与诺氟沙星和氧氟沙星相近对耐甲氧西林的金葡菌、表皮葡萄球菌和肠球菌的抗菌活性与氧氟沙星相同对多数厌氧菌的抗菌活性低于氧氟沙星对小鼠皮肤具有光致癌作用氟罗沙星具有广谱、高效和长效的特点体内抗菌活性远远超过诺氟沙星、环丙沙星和氧氟沙星主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、妇科、外科的感染性疾病或二重感染诱发中枢神经系统毒性的频率高于其他喹诺酮类药物司帕沙星存在明显的肝肠循环、消除半衰期达16小时对革兰阳性菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、衣原体、支原体的抗菌活性显著优于环丙沙星对军团菌和革兰阴性菌的抗菌活性与环丙沙星相同对上述菌的抗菌活性优于诺氟沙星和氧氟沙星临床还可用于骨髓炎和关节炎易产生光敏反应莫西沙星消除半衰期为12－15小时对大多数革兰阳性菌和阴性菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、衣原体和支原体有较强的抗菌活性对肺炎链球菌和金葡菌的抗菌活性甚至超过司氟沙星慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎、急性鼻窦炎、泌尿生殖系统和皮肤软组织感染不良反应发生率低，至今未见严重过敏反应，几乎没有光敏反应磺胺类抗菌药磺胺类药是三十年代发现的能有效防治全身性细菌性感染的第一类化疗药物。在临床上现已大部被抗生素及喹诺酮类药取代，但由于磺胺药有对某些感染性疾病（如流脑、鼠疫）、具有疗效良好，使用方便、性质稳定、价格低廉等优点，故在抗感染的药物中仍占一定地位。磺胺类药与磺胺增效剂甲氧苄啶合用，使疗效明显增强，抗菌范围增大。基本结构分类用于全身性感染的肠道易吸收类用于肠道感染的肠道难吸收类：柳氮磺吡啶外用磺胺类：磺胺米隆、磺胺嘧啶银短效：磺胺异恶唑（SIZ）、磺胺二甲嘧啶中效：磺胺嘧啶（SD）、磺胺甲恶唑（SMZ）长效：磺胺多辛、磺胺间甲氧嘧啶（SMM）抗菌谱广谱抑菌药对大多数革兰阳性菌和革兰阴性菌有良好的抗菌活性对沙眼衣原体、疟原虫、卡氏肺孢子虫和弓形虫滋养体有抑制作用磺胺米隆和磺胺嘧啶银对铜绿假单胞菌有效对立克次体、支原体、螺旋体无效作用机制磺胺与PABA的结构相似，可与PABA竞争二氢蝶酸合酶，阻止细菌二氢叶酸的合成，抑制细菌生长繁殖各类磺胺药之间有交叉耐药性PABA二氢蝶酸合酶二氢叶酸二氢叶酸还原酶四氢叶酸前体物嘌呤DNA磺胺类TMP体内过程治疗全身感染的药物体内分布广泛血浆蛋白结合率为25－95％，血浆蛋白结合率低的药物易于通过血脑屏障主要在肝脏代谢为无活性的乙酰化物，也可与葡糖醛酸结合主要从肾脏以原形、乙酰化物、葡糖醛酸结合物排泄磺胺药及其乙酰化物在碱性尿液中溶解度高，在酸性尿液中易结晶析出不良反应泌尿系统损害：在尿中形成结晶，可引起尿道刺激和阻塞，出现结晶尿、血尿、疼痛和尿闭等症状。应适当增加饮水量并同服等量碳酸氢钠过敏反应：药热、皮疹、剥脱性皮炎血液系统反应：抑制骨髓造血功能、导致白细胞减少、血小板减少症、再障神经系统：头晕、头痛、乏力其他：胃肠道反应、肝损害、新生儿、早产儿黄疸及核黄疸磺胺嘧啶（SD）血浆蛋白结合率为45%，低于其他磺胺药，易穿透血脑屏障因青霉素不能根除脑膜炎奈瑟菌的带菌状态，无法用于流行性脑脊髓膜炎的预防，而首选SD首选用于治疗诺卡菌属引起的肺部感染、脑膜炎和脑脓肿与甲氧苄啶合用产生协同抗菌作用磺胺甲恶唑（SMZ）脑脊液中浓度低于SD，但仍可用于流行性脑脊髓膜炎的预防尿中浓度虽不及磺胺异恶唑，但与SD相似，故也适用于大肠埃希菌诱发的泌尿道感染主要与甲氧苄啶合用柳氮磺吡啶属于肠道难吸收磺胺类药物其本身无抗菌活性，在肠道碱性条件下和局部微生物作用下分解成磺胺吡啶和5-氨基水杨酸盐。磺胺吡啶有微弱的抗菌活性，并发挥载体作用在阻止5-氨基水杨酸盐在胃和十二指肠吸收。5-氨基水杨酸盐具有抗炎和免疫抑制作用口服或灌肠治疗急性或慢性溃疡性结肠炎、节段性回肠炎磺胺米隆（SML）外用磺胺类抗菌谱广，对铜绿假单胞菌、金葡菌、破伤风梭菌有效，抗菌活性不受脓液和坏死组织中PABA的影响迅速渗入创面和焦痂，适用于烧伤或大面积创伤后的创面感染磺胺嘧啶银（SD-Ag）属于外用磺胺类具有磺胺嘧啶的抗菌作用和银盐的收敛作用抗菌谱广，对铜绿假单胞菌的抗菌活性强于磺胺米隆，抗菌作用不受脓液和坏死组织中PABA的影响临床用于预防和治疗Ⅱ度或Ⅲ度烧伤或烫伤的创面感染甲氧苄啶（TMP）是细菌二氢叶酸还原酶抑制剂，抗菌谱及消除半衰期予SMZ相似属抑菌药，抗菌活性比SMZ强数十倍，但是单用易产生耐药复方新诺明协同抗菌作用机制：SMZ抑制二氢蝶酸合酶，而TMP抑制二氢叶酸还原酶，二者协同阻断四氢叶酸的合成过程临床应用：用于大肠埃希菌、变形杆菌、和克雷伯菌引起的泌尿道感染；肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及大肠埃希菌引起的上呼吸道感染或支气管炎等呋喃妥因对多数革兰阳性菌和阴性菌具有抑菌或杀菌作用，与其他类别抗菌药之间无交叉耐药性在血中被快速破坏，不能用于全身性感染主要用于大肠埃希菌、肠球菌和葡萄球菌引起的泌尿道感染呋喃唑酮口服后不易吸收，主要在肠道发挥作用。临床上主要用于治疗肠炎、痢疾、霍乱等肠道感染性疾病此外，对幽门螺杆菌有效，可用于治疗胃、十二指肠溃疡甲硝唑属硝基咪唑类其分子中的硝基在细胞内无氧环境中被还原成氨基，抑制DNA合成而发挥抗厌氧菌的作用还具有抗破伤风梭菌、抗滴虫和抗阿米巴原虫的作用对需氧菌和兼性需氧菌无效口服吸收良好，体内分布广泛，可进入感染病灶和脑脊液临床主要用于治疗厌氧菌引起的口腔、腹腔、下呼吸道、骨和关节等部位的感染大纲1.喹诺酮类第三代喹诺酮类药物的抗菌作用、作用机制、临床应用及不良反应2.磺胺类抗菌作用及作用机制3.其他类甲氧苄啶的作用机制及临床应用抗病毒药和抗真菌药概述病毒与细菌不同，无细胞结构，由核酸（DNA或RNA）组成核心，外包以蛋白质外壳。病毒感染传染性强，可引起多种疾病。病毒利用寄主细胞的代谢酶进行繁殖，因而寻找选择性作用于病毒而不影响寄主细胞的药物十分困难。抗病毒药1959碘苷70年代末阿昔洛韦90年代抗艾滋病病毒药物抗人类免疫缺陷病毒药物核苷反转录酶抑制药(NRTIs)非核苷反转录酶抑制药(NNRTIs)蛋白酶抑制药(PIs)齐多夫定第一个首选核苷反转录酶抑制药(NRTIs)活性三磷酸代谢物竞争性抑制RNA逆转录酶而抑制DNA病毒合成,并插入病毒DNA链使DNA合成终止口服吸收快，可进入脑脊液，用于艾滋病及其相关综合症抑制骨髓不能与司他夫定合用，二者相互拮抗HIV蛋白酶抑制剂抑制HIV蛋白前体裂解，使生成的病毒无感染性。沙奎那韦、利托那韦、英地那韦、奈非那韦已经进入临床,治疗艾滋病。可致胃肠反应、肝功异常、代谢异常和肾结石抗疱疹病毒药物核苷类其他类碘苷取代胸腺嘧啶而使DNA合成受阻，抑制DNA病毒，如疱疹病毒和牛痘病毒毒性大，仅局部用于眼和皮肤DNA病毒感染阿昔洛韦为核苷类抗DNA病毒药抑制DNA多聚酶Ⅰ、Ⅱ单纯疱疹病毒首选药物主要用于单纯疱疹性角膜炎、带状疱疹、乙肝等伐昔洛韦是其前体药更昔洛韦与阿昔洛韦作用相似，但对巨细胞病毒有效抑制骨髓、有中枢神经系统毒性用于艾滋病,器官移植,恶性肿瘤时严重巨细胞病毒感染性肺炎、肠炎、视网膜炎等阿糖腺苷三磷酸化物掺入DNA抑制DNA多聚酶而阻碍病毒繁殖。静脉滴注治疗单纯疱疹病毒性脑炎,局部用于疱疹性角膜结膜炎毒性大,少用膦甲酸抑制病毒DNA多聚酶可治疗巨细胞病毒、单纯疱疹、带状疱疹感染口服差,静脉给药可致肾毒性、低血钙、心律失常等抗流感病毒药物金刚烷胺用于防治甲型流感病毒感染，阻止病毒进入细胞，抑制病毒RNA脱壳及释放核酸利巴韦林为广谱抗病毒药，RNA和DNA病毒均有效抑制病毒核苷酸的合成抗呼吸道合胞病毒，甲、丙型肝炎病毒，A、B型流感病毒，疱疹病毒，腺病毒等治疗呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等感染，防治甲肝、流行性出血热等喷雾给药、口服或静脉给药可拮抗齐多夫定和札西他宾的抗病毒作用抗真菌药概述真菌感染可分为浅部和深部感染两类浅部感染常由各种癣菌引起，主要侵犯皮肤、毛发、指（趾）甲等，发病率高，治疗药物有灰黄霉素、制霉菌素或局部应用的咪康唑和克霉唑深部感染常由白色念珠菌和新型隐球菌引