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关于药品招标的是是非非，关于医卫体制的纷纷扰扰，关于医院猫腻的点点滴滴，我们已经了解许多，我们已经有点焦躁和无奈。在刚刚结束的两会上，药品招标再一次成为与会代表和委员们议论的焦点。虚高的中标价、肮脏的幕后戏、医卫的旧体制……对于医药招标，人们有同一种追问，究竟问题在何地？症结在何方？在理想和现实的反差之间，我们需要的不是平衡自己的心态，而是追寻其中的缘由。2000年提出并执行的药品招标采购曾作为我国医药流通体制改革的重要举措，被社会各界寄予很高的期待，然而，在取得明显成效的同时，它的缺陷也日益清晰得展现在我们面前。绝不能让药品招标走调，已经成为社会各界的共同愿望。其实，关于药品招标，我们并不缺少好消息，只是缺少各方都满意、尤其是消费者满意的好消息，记者手头上便有多例，随便摘上几条。从南京市卫生工作会议上获悉，2002年该市通过药品招标为患者节约了6205万元，今年将更加扩大药品招标范围。北京868家医院参加的药品集中招标采购不久前开标，有5633种不同规格的药品投标，消化系统和调节内分泌的药品也首次纳入招标范围。预计今年北京医院药品采购全面招标药价望降二成。成都市药品集中招标领导小组办公室负责人透露，成都市各级医疗机构的所有药品价格的平均降幅今年将达到20％以上。全市131家县级以上医疗机构（包括部分企业职工医院）参加了去年底举办的总金额1.2亿元的药品招标会，使成都市的县级以上医疗机构的参会率首次达到100％。对于这些消息各界解读并不相同，有人称之为政绩，有人唤之为作秀，更有人贬之为闹剧。记者也发现，这些消息大都来自招标活动中的医卫部门和招标机构一方，而在消费者、医院、医药商业企业、医药生产企业之间的四角游戏中，医院和中标管理机构被人们认为是唯一的赢家，同时也是问题的焦点。记者也了解到，国家计委最新公布的医药价格违规的十大案件中，医院和药品招标采购办就占了9件。目前医药价格所存在的10大问题中，药品招标也占了两项。去年全国药品招标金额虽然达到339亿元，然而这只是总量的不到三分之一。那么，我们药品招标的所谓“死穴”究竟在哪呢？代言人缺位成先天不足记者在药品招标管理部门、医药商业企业、医院和患者之间的穿梭访问中，发现一个十分有趣的现象，药品招标乃至医药流通体制改革过程中，介入的政府部门越来越多，从最初的纠风办、之后的计经委、物价局、药监局，到最后的卫生局等，部门虽然林林总总，但反观医药改革的利益主体，我们会发现代言人的缺失始终是一道瓶颈。医院的代言人是卫生部，这是顺理成章的事；经贸委等权作药企的代言人，似有勉强之意；而社会保障部等要代表患者、消费者发言，则有名不顺来言不正的味道。这是由于社会保障部主管的是医疗保险资金的支出，而我国目前享受社保、医保的人数还不是太普遍（比如农村地区），社会保障部关心的也主要是公费医疗部分。可见，消费者和药企代言人的缺失，确立了卫生部门在药品招标过程中的主导地位，这种地位并没有因为医药流通体制改革而有所弱化，相反，由于所有药品招标都是以医院为主体，卫生局又是医院招标活动的当然倡导者，虽有“政府部门不得强行干预”的警训，但以药养医的旧格局决定了要实现国家计委关于“药品集中招标采购降价后产生的好处由医患双方共享”的目的，还有很长的路要走。垄断挑战“三公”底线药品招标所面对的是相对比较滞后的卫生体制，而后者的庞大而老旧，似乎从一开始就注定了这场博奕其实没有太大的悬念。垄断是不变的主题，它使游戏规则变得离“三公”原则越来越远。医疗机构对医药企业是买方，对患者是卖方，药品采购的初衷是实现阳光操作，然而它实际的过程中只强化了采购方的权威，导致招标不公屡见不爽。一曰标书条款不公平。标书大多由卫生行政部门或医疗机构等招标方单方面制定，《合同法》对它约束不大，条款比较有利于医疗单位。药品购销的结算原则是货到付款或约定付款期限，现在标书一律写明3个月汇款（不按时汇款也没有责任约定），这就大大增加了企业利息支出。标书对购货数量和送货时间也很宽泛，使供货方无法周密、科学地安排产销。在中标企业和医疗机构签订的协议中，歧视性的条款随处可见。比如：招标药品没有数量，一旦要货需限期送达，否则就要承担违约责任，而医疗单位却可不执行合同；遇到国家调整药价，调低了，仍按原来的扣率执行；调高了，医院得利，和供应商没什么关系，等等。二曰交易行为不公正。有些省市招标机构对同一种产品选择三家企业同时中标，逼着中标企业再和企业谈进货数量，这样中标企业间又要不得不用“折扣”、“赞助”等手段进行二度斯杀。三曰评标过程不公开。不少参与投标的企业在中标结果公布后，对落标原因不知情，一些报价高的药品屡屡中标。对评标依据、评标过程，一无所知。药本身的因素和人的因素相比往往显得十分渺小和脆弱，改变这个结论似乎还很遥远。中标药遭遇“过把瘾就死”曾几何时人们忽然发现有许多千辛万苦拔得头彩的招标药在医院里蒸发了。医生的用药选择权正在挑战药品招标的现实。四川一家药厂生产的左氧氟沙星在山东省一次药品招标中中标后,在几家大医院的销售额迅速下降,从以前的200万元降至差不多为零。另外,几家药厂也发现他们的中标药的医院需求也在迅速锐减。据济南市一家药品销售企业的负责人介绍，在山东省一次由8家较有影响的医院联合组织的招标中，他们虽利用价格优势最终赢得了两项产品的中标，但药品却遭到了冷遇。其中一种药品中标前的供货价是42.86元，中标后仅为10.32元，降幅达75％，然而销售却由以往年均200万元左右“跳水”至零。北京一家医院药房的一位工作人员一语中的：“中标药价格虽低，但临床难做，有些医生不愿意开。”药品招标这种公开、公平、公正的阳光采购，和过去用钱物开道黑箱操刀完全是两回事，价格降了，自然医院和医生的回旋余地就小了；由于中标药大都是常用药品，患者还来不及为降价高兴，它就在一些医生们的处方页里消失了。与中标药的清冷相反，那些没有中标的产品，医药代表、厂商代理人又开始活跃起来，这些人专攻临床医生这一关，未中标的药自然油多些、皮厚些，吃起来“空间”大些，销量见涨也是预料中的事。此所谓：中标是好事，好事不见得好；流标是坏事，坏事不见得坏。“逆调节”催生高价新药你可以不懂经济学的原理，但你对医药购销过程中出现的“价格越高、折扣越大、销量越大”的所谓“逆调节”却不能熟视无睹，合资药、进口药、新药价高利厚，利益的驱动使一些企业迅速找到了回避招标主战场，开辟“新生路”的地方，于是，“合资药”、“新药”便粉墨登场。换个包装、改个批号；搞个合资、唤个洋名；价格便呼呼往上窜。有一种核心成份为青霉素的感冒药针剂，成本仅为0.60元，加入一点无关紧要的成份后，价格狂升到150元―600元一支。一种治疗心脏病的药，原来一瓶桩100片，换成盒装后，只剩30片，价格却涨了好几倍。目前的招标种类只占我国药品种类的千分之一、二，大量未实行招标的非抗生素类药品，价格奇高、利润惊人，由于临床用药选择度大，替代品多，加上长期以来医疗管理体制本身在监督上的疏漏，药企的“红包”、医药代表的“回扣”一定程度上调控着医生的“大方”。记者日前陪一家医药销售公司的负责人到京城一家有名的医院看了回呼吸道疾病，所开列的药品大多是新药，足足需要1600元，他苦笑着说，如果按出厂价，在他们公司配制只要200多元。难斩的灰色利益链（见后附图）药品招标使供应商“公关”的档次也随之提高，过去只是医院一些“小头头”，诸如药房主任、临床医生、药剂科长等，最大的的领导也就是分管院长，现在由于大量管理机构的介入，导致环节陡增、人员庞杂，招标办主任、卫生局首长、药事委员会的相关委员都进入了需要攻关的的名单内，每个庙都不能小视，哪尊佛都要烧香。药品招标方在不少地方俨然成了“横空出世”、独踞一方的区域性的垄断性药品批发公司。既不能形成规模效应，又无法节约社会成本。个别地区招标单位一个月搞两次招标甚至更多，既滋润又风光。浙江省医药商业协会会长赵博文近年来坚持不懈地对药品集中招标工作进行调查，这位曾经担任浙江省医药管理局副局长的老人不无感慨地说：“医药招标在不少地方就是医药企业脖子上新添的刀！”由于招标药品所占份额的制约，大都数药品进入医院原有的“灰色通道”依旧畅通无比，所形成的灰色“利益链”不但没有整体瓦解，相反，在不少地区又“嫁接”到招标之中，大有“陈苛未除、又染新疾”之势。利润转移凸现“税收真空”医药工业企业是国家的纳税人，众多企业以3折、4折的中标价拿到低价药后，仍以原价销售，药企应得利润中的部分转移到医疗机构，于是，新的利益的不对称分配所形成的新的利益主体和利益格局，使国家税收蒙受大量流失。因为医疗机构不是纳税人，药企挤出的奶，喂肥的是一些医疗单位，。据浙江省2001年的不完全统计，医药企业共让利给卫生机构达30亿元，国家税收损失在10亿左右。北京丰科城医药有限公司一位高层主管认为，医院吃掉了招标差价，这不光是与民争利的问题，而是要把好端端的阳光采购引向何方的大是大非问题。质疑招标“文牍主义”文牍主义本是机关官僚主义的旧习，但在药品招标过程中被发挥得淋漓尽致，手续繁琐、重复招标、多级招标、不求实效已经引起药企的“共愤”。北京医药界一位资深人士告诉记者，招回标、脱层皮，没有铁骨钢筋，还真难对付进门前的四道关口。其一是资料准备关。这是基本关，多少还好理解。参加招标的企业必须提供药品经营许可证、法人委托书、财务报表、纳税表、价格文件、GSP达标证书、GMP认证证书、最新药检报告、总代理委托书等等。北京市工商局曾要求营业执照复印件加盖当地工商部门的红色印章，更凭添了企业麻烦。其二是纸质文件关。招标机构对文字资料的印刷、纸张要求甚高，稍不合意便退回重来；每投某一品种某一规格，都需20―30页纸质文件。一旦某项内容不全，变成死标，需重头再来。湖南一家企业为准备资料把复印机整坏了两台，有的企业一年下来为招标准备的资料和样品可以装满一辆10吨的大卡车。其三是四面应付关。为应付繁琐而频繁的招标活动，许多企业成立了专门机构。以北京市2002年抗微生物类药品招标为例，同时有3个代理机构进行药品招标，医药企业要同时应付共6组的招标活动。有家药企为了完成资料准备，20个人干了一个半月。药企难扛昂贵“出场费”国务院多次申明，除了招标工本费和交易费，禁止收取任何其它费用，但各地在药品集中招标过程中的收费名目让人眼花缭乱，主要有：投标文件成本及评审费、履约保证金、投标保证金、进门费、管理费、入围费、专家评审费、中标服务费、药品质量检验费、会务费、场租费、磁盘费、网上招标培训费等等。内蒙古包头市招标管理部门规定：投标企业在递交投标相关文件时，要交纳履约保证金5000元－10000元，中标合同签署后，要按成交金额1.5％交付服务费。兰州一些医院规定，投标单位要按每个品种2000元预交保证金。广东省顺德市制定的政策是：中标单位要向采购药品的医疗机构缴纳购药总额8％的保证金。广西玉林投标保证金一度达到8万元。据浙江省医药商业协会会长赵博文透露，有的地方招标办提出，不管中标情况如何，投标企业都要交1―3万元的管理费和入围费。浙江一位药企的老总算了一笔帐，他们目前在全国有2500个供货单位，若全部实行这种招标法，仅保证金就要1个亿，如果3个产品有幸中标，还需履约保证金7500万元，再加上交销售额1％－2％的中标服务费，还要添上700万元至1000万元，三项相加，需要2个亿，而上一年全厂上缴的税收才一个亿，这分明要把他们逼上绝境啊！药价之虚和中介之乱目前药价成本中超过50％是在流通中产生的，其中至少又有70％以上属于不良成本，这已经是业内公开的秘密。本来指望通过医药流通领域的改革来使这种混乱状况有所改观，然而一些地方招标方法的不规范，反而使混乱局面变得愈加复杂。不少招标办掌控着中标药价的高低，，你只要看一看一份内部的虚高定价药品的统计表，你就会发现其中丰富的“潜台词”（见图表一）。与药价之虚一样使人眼花缭乱的是中介之乱，由于目前我国没有出台招标代理机构相应的政策和行业管理规定，也就弱化了招标中介代理机构推进招标采购的力度。加上不少中介机构多多少少都有卫生部门或政府机构的影子，