5岁及以下儿童全球哮喘诊断和管理策略

兖州人民医院吴庆莉E-mail:[e-mail]5岁及以下儿童全球哮喘诊断和管理指南（2009年5月制定）主要内容•哮喘发生的相关危险因素•诊断•管理与药物控制•总结哮喘发生的相关危险因素•吸入变应原屋尘螨宠物变应原蟑螂真菌•母亲在妊娠和／或哺乳期间的饮食提倡母乳喂养•环境污染烟草烟雾生物燃料汽车尾气•微生物及其产物病毒细菌及其产物小肠菌群•社会心理因素生命早期孕妇的应激生后看护者精神压力•其他危险因素剖宫产母亲妊娠期及婴儿1岁内服用扑热息痛措施•避免暴露于空气污染，尤其是烟草烟雾•避免在年幼儿童使用不必要的抗生素•提供安静的养育环境诊断症状喘息：反复发生、睡眠时多见，或由触发因素（如活动、大笑或哭闹）引起，通常提示哮喘。咳嗽：反复发作和／或持续性，常伴随喘息发作和呼吸困难。夜间咳嗽或咳嗽在运动、大笑或哭闹情况下发生，而无明显呼吸道感染的征象，强烈支持哮喘诊断。气促：即呼吸困难、呼吸重、气短，在运动（大笑、哭闹）时发生并反复出现。临床病史5岁及以下儿童中，如有呼吸道症状反复发作病史；其直系亲属存在很强的哮喘背景（尤其是母亲）；和／或有特应性表现如特应性皮炎、食物过敏，和／或过敏性鼻炎者，可增加哮喘诊断的可能性。诊断检查与监测没有一种检查可确诊年幼儿童哮喘，下列检查可用于辅助诊断•治疗试验：给予短效支气管舒张剂和吸入型糖皮质激素治疗至少8~12周，如治疗期间临床症状明显改善，停止治疗后即恶化，则支持哮喘诊断。•特应性检查：皮肤点刺体外检测抗原特异性IgE抗体•胸部平片（X线）：排除气道结构异常（如先天性肺叶性气肿、血管环等先天畸形）、慢性感染（如肺结核）及其它诊断。鉴别诊断•感染：反复呼吸道感染、慢性鼻-鼻窦炎、肺结核•先天性疾病：气管软化、肺囊性纤维化、支气管肺发育不良、先天畸形引起的胸内气道狭窄、原发性纤毛不动综合征、免疫缺陷、先天性心脏病•动力学疾病：异物吸入、胃食管反流喘息表型•欧洲呼吸学会（EuropeanRespiratorySociety，ERS）：发作性喘息（喘息在不连续的时候发生，常伴随有普通感冒的临床表现，两次发作之间无喘息）多种触发因素诱发的喘息（反复发作和／或持续性，常伴随喘息发作和呼吸困难。夜间咳嗽或在运动、大笑或哭闹情况下发生咳嗽）•美国队列研究资料：一过性喘息（症状始发和终止于3岁前）持续性喘息（症状始发于3岁前并持续至6岁后）迟发性喘息（症状始发于3岁后）哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。在过去一年喘息≥4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素。（1）父母有哮喘病史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。次要风险主要风险（1）有食物变应原致敏的依据；（2）外周血嗜酸性细胞4％（3）与感冒无关的喘息。管理与药物控制•哮喘教育1.哮喘基础知识及影响哮喘的因素。2.指导正确的吸入技术。3.如何识别哮喘控制不佳，发生这种情况时应如何用药，以及何时就医。4.使用书面哮喘管理计划的同时对治疗方案进行详细的解释。5.建立患者-医生间伙伴关系。哮喘控制5岁及以下儿童哮喘控制的水平特征控制（所有以下）部分控制（在任何一周任一特征）未控制（在任何一周≥3个部分控制的特征）日间症状：喘息、咳嗽、呼吸困难≤2次／周（通常为数分钟的短暂发作，在应用速效支气管舒张剂后迅速缓解）＞2次／周（通常为数分钟的短暂发作，在应用速效支气管舒张剂后迅速缓解）＞2次／周（通常持续数分钟至数小时，或反复发作，在应用速效支气管舒张剂后部分或完全缓解）活动受限无（儿童活泼、玩耍、跑步时不受限制，不伴有症状）任何（在运动、剧烈活动或大笑时伴有咳嗽、喘息或呼吸困难）任何（在运动、剧烈活动或大笑时伴有咳嗽、喘息或呼吸困难）夜间症状／醒来无（包括无夜间睡眠时咳嗽）任何（常有睡眠时咳嗽，或因咳嗽、喘息和／或呼吸困难醒来）任何（常有睡眠时咳嗽，或因咳嗽、喘息和／或呼吸困难醒来）需要缓解药物／急救治疗≤2天／周＞2天／周＞2天／周药物治疗•吸入治疗是5岁及以下儿童哮喘治疗的根本。为哮喘儿童选择一种合适的吸入装置年龄组首选装置替代装置＜4岁pMDI+配有面罩的储雾罐配有面罩的雾化器4～5岁pMDI+配有口器的储雾罐pMDI+配有面罩的储雾罐或配有面罩或口器的雾化器1、控制药物•吸入型糖皮质激素•白三烯调节剂•茶碱•长效吸入型β2-激动剂•色甘酸钠和尼多克罗米•口服和全身用糖皮质激素•免疫疗法2、缓解药物速效吸入型β2-激动剂（pMDI加储雾罐或雾化）↓↓↓5岁及以下儿童基于控制目标的哮喘管理方案哮喘教育环境控制按需使用速效β2-激动剂控制（按需使用速效β2-激动剂情况下）部分控制（按需使用速效β2-激动剂情况下）未控制或仅部分控制（低剂量吸入糖皮质激素情况下）控制药物选择继续按需要使用速效β2-激动剂低剂量吸入糖皮质激素加倍低剂量吸入糖皮质激素白三烯调节剂低剂量吸入糖皮质激素加白三烯调节剂治疗策略急性发作•定义：指症状控制后发生的急性或亚急性病情加重，足以引起呼吸窘迫，必须就医或全身用糖皮质激素治疗。•急性发作的早期症状喘息和气短加重咳嗽（尤其是夜间咳嗽）加重疲倦或运动耐力下降日间活动受限（包括喂养）对缓解药物反应不佳上呼吸道感染病毒感染在诱发哮喘急性发作中起重要作用出现以下情况需要立即就医•1岁以下婴幼儿，在数小时后需要重复给予速效吸入型β2-激动剂•患儿迅速出现呼吸窘迫•给予吸入型支气管舒张剂后未见症状迅速缓解•给予一剂吸入型β2-激动剂后，缓解时间间隔进行性缩短。5岁及以下儿童急性哮喘发作的初始评估症状轻度重度a意识改变无烦躁、意识模糊、嗜睡就诊时血氧饱和（Sao2）b≥94%＜90%谈话c成句不成句脉搏＜100次∕分＞200次∕分（0～3岁）＞180次∕分（4～5岁)中心性紫绀无可能有喘息强度可变沉默a出现本栏中任一特征均提示重度哮喘发作b在吸氧或使用支气管舒张剂前测量血氧饱和度c应考虑患儿在正常发育情况下的语言能力住院指征（下列任何一项）•在1～2小时内给予3剂吸入型速效β2-激动剂仍无效•给予3剂速效β2-激动剂仍呼吸急促•患儿不能说话，或饮水，或气促•紫绀•肋下凹陷•吸入室内空气情况下氧饱和度＜92%•社会环境影响进行紧急治疗；看护者无法在家处理急性哮喘5岁及以下儿童急性重症哮喘发作的初始治疗治疗剂量和给药方法吸氧面罩给氧，浓度24%（通常为4升∕分），使氧饱和度维持在94%以上短效β2-激动剂沙丁胺醇2喷（经储雾罐),或沙丁胺醇2.5㎎（经雾化器）雾化，第一个小时内每20分钟一次a异丙托溴铵第一个小时内每20分钟2喷全身用糖皮质激素口服强的松（1～2㎎∕㎏∕d，可用5日），或甲基泼尼松龙（1㎎∕㎏）静脉给药（第一天每6小时一次，第二天每12小时一次，随后每日一次）氨茶碱b负荷量6～10㎎∕㎏瘦体重初始维持治疗：0.9㎎∕㎏∕hr，根据血浆茶碱浓度调整剂量口服β2-激动剂否长效β2-激动剂否a如不能吸入则给予静脉推注5μg∕㎏，在5分钟内完成，随后5μg∕㎏∕hr持续静脉输注。根据临床疗效和副作用调整给药剂量。b如已接受氨茶碱治疗者不给予负荷剂量。哮喘发作的随访•指导家长辨认哮喘复发和恶化的征象，找出引起哮喘急性发作的因素，制定在未来避免暴露于这些因素的策略•仔细检查吸药技术•支气管舒张剂按需使用，记录每日用量，以确保逐渐减量至发作前给药水平•开始或继续吸入型糖皮质激素治疗（出院后第一个月给药剂量为初始剂量的3倍，随后根据需要调整给药剂量•一周内随访，第二次随访根据实际情况在1～2月内进行总结1.哮喘治疗目标是达到并维持哮喘临床控制，多数5岁及以下儿童能够通过家庭∕看护者及医疗保健人员共同制定的药物干预措施达到哮喘控制。2.母亲在妊娠期间吸烟和生命早期被动吸烟与儿童时期喘息疾病发生的危险增加相关，亦与生后肺功能降低有关，因此，应尽可能使儿童避免暴露于烟草烟雾。3.对于5岁及以下儿童，明确其哮喘诊断可能非常困难，因为发作性呼吸道症状如喘息和咳嗽在非哮喘儿童中也很常见，尤其载岁以下儿童。4.年幼儿童哮喘的诊断通常可根据患儿的症状特点，并对其家族史和体征进行细致评估以确定。由于早期变应原致敏可增加喘息儿童发生哮喘的可能性，因此存在特应性或变应原已致敏可增加对诊断的预测。5.如怀疑5岁及以下儿童的喘息由哮喘引起，应对其家庭成员和看护者进行哮喘教育。6.对于所有已确诊哮喘的患者，治疗目标是在适当的治疗安全性和费用范围内，达到哮喘临床控制，并维持控制相当一段时间。7.确保治疗合理，将给药剂量降至达到满意临床控制的最低剂量，避免长期大剂量使用吸入或全身用糖皮质激素。8.给药系统应首选压力型定量吸入器（MDI）加带活瓣的储雾装置，根据儿童年龄决定是否需要加用面罩。9.数项在5岁及以下哮喘儿童中进行的关于吸入型糖皮质激素的安慰剂对照试验在多项临床指标取得了统计学显著性临床效果，包括肺功能、无症状天数增加；症状、额外用药、看护者负担、全身用糖皮质激素使用和急性发作减少。10.由于长期使用口服糖皮质激素可发生副作用，故此类药物在年幼儿童哮喘中的使用仅限于治疗急性重度哮喘发作，而无论是由病毒或其他因素引起。11.速效吸入型β2-激动剂是目前现有药物中最有效的支气管舒张剂，因此是5岁及以下儿童哮喘缓解治疗的首选用药。12.5岁及以下儿童哮喘控制的初始治疗首选低剂量吸入型糖皮质激素。13.如低剂量吸入型糖皮质激素不能控制症状，同时患儿已应用最佳吸入技术且依从性良好，两倍初始计量的吸入型糖皮质激素可能是最佳选择。14.在两倍初始剂量吸入型糖皮质激素未能达到和维持哮喘控制时，应详细评估和检查儿童的吸入技术及对用药方案的依从性，这两个问题在该年龄段中均很常见。15.对5岁及以下儿童哮喘应定期评估（如每3～6个月一次），以确定患儿是否需要继续用药。