河南省公路超限运输申请表

河南省公路超限运输申请表承运人（单位或个人）法定代表人身份证号码联系电话经办人身份证号码联系电话申请行驶时间年月日至年月日申请通行路线起点（起运地）讫点（目的地）通行路线车辆状况牵引车车辆号牌厂牌型号挂车车辆号牌厂牌型号整备质量（吨）轮胎数量车辆轴数车辆轴距（米）货物状况货物名称货物质量（吨）货物外廓尺寸（米）长宽高载后状况车货总质量（吨）车货总体外廓尺寸（米）长宽高各车轴轴荷备注：1、本表由承运单位或个人认真填写，同时提供道路经营许可证、车辆行驶证或者临时行驶车号牌、营运证。车货总高度从地面算起超过4.5米，或者总宽度超过3.75米，或者总长度超过28米，或者总质量超过100000千克，以及其他可能严重影响公路完好、安全、畅通情形的，还应当提交记录载货时车货总体外廓尺寸信息的轮廓图和护送方案。2、拟运输的起讫点应精确到门牌号。3、拟通行路线应明确省辖市级行政区域名称及现行公路编号；通行高速公路的应含起止收费站。申请日期年月日申请人签名或盖章