淄博市基本医疗保险转诊登记表

1附件2淄博市基本医疗保险转诊登记表备注：此表一式两份，市外转诊医疗机构和参保人各留存一份。姓名身份证号性别□男□女参保区县□市直区（县）联系电话家庭地址参保身份□职工□城乡居民病情简介符合以下转诊条件（打√）：□难以完成救治的危重疑难病症；□无法确诊的疑难病症；□经会诊需要转院治疗的病症。转诊到异地医疗机构名称副主任及以上医师意见及签字科室负责人意见及签字市外转诊医院医保科意见：（章）年月日