江苏省医院药事工作评价标准(试行)

细则要求主要内容分值检查方法扣分标准1-1-1建立有与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会组织。委员由具有高级技术职务任职资格的医学、药学、感染管理和医疗行政管理等方面的专家组成。10查阅文件与资料无正式文件扣5分、无药学专家扣5分，其余缺一项扣2分1-1-2医疗机构院长或业务主管院长任药事管理委员会主任委员，药学部门负责人任副主任委员，药剂科负责日常工作。5查阅资料任职不符合要求每项扣2.5分1-1-3建立有与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会指导下的工作管理小组：药品质量监督领导小组、药品采购管理领导小组、药品不良反应/事件监测领导小组、合理用药监督指导小组和特殊药品使用管理领导小组。10查阅文件与资料每缺一个小组扣2分1-1-4建立有与本医疗机构工作相适应的突发性公共卫生事件药事应急组织和管理预案。预案操作性强，责任人明确，相关人员知晓。5查阅资料,现场考查无预案不得分；预案不完整扣2分；抽取6人考查1人不知晓扣0.5分1-2-1制定与本医疗机构工作相适应的药事管理委员会章程及相关工作制度和各工作管理小组职责及工作制度，定期召开会议（原则上每季度不少于1次），研究、解决本医疗机构药事工作中的重大问题。10查阅资料无章程扣10分，缺一项制度扣2分，抽取6次会议记录缺1次扣0.5分1-2-2审订、定期修订本医疗机构《基本用药目录》和《医院处方集》。5查阅资料一项不符合扣5分、未定期修订扣2.5分1-2-3指导、检查本医疗机构合理用药。有对抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品、激素类及其它医院高风险药品（KCL)和高价位药品的重点监测管理标准和记录。定期组织临床药师查阅病历医嘱、处方，组织专家评价本医疗机构所用药物的有效性、安全性和经济性。10查阅资料无标准不得分，缺一项记录扣1分。考核机制扣5分、无评价记录扣2分1-2-4有与本医疗机构工作相适应的新药引进规则、评审制度和药物遴选（淘汰）制度；同一通用名称口服、注射药品品规≤2种（儿科用药除外）。制定本医疗机构基本用药之外的特殊用药申请程序、审批和管理办法。10查阅资料,现场考查缺一项扣5分,查20个药品，品规＞2种,扣0.2分/种（无特殊说明）1-2-5审核、报批本医疗机构制剂品种的申报工作管理。5查阅资料无该项不得分1-2-6制定药品不良反应/事件报告和监测的工作制度、考核制度；有对严重ADR/ADE有意隐瞒不报者追究相应责任的措施；临床科室有ADR/ADE管理小组。5查阅资料,现场考查无制度扣5分，无措施扣2分，临床无小组扣3分1-2-7建有临床用药动态监测和超常预警管理及干预机制，并对临床用药实施有效干预，有处方点评制度。5查阅资料,现场考查缺项不得分，抽取5名相关人员不知晓扣2分/人一、机构建设300分1-1组织建设30分江苏省医院药事工作评价标准（试行）项目1-2工作职责70分1药事管理委员会100分第1页，共10页细则要求主要内容分值检查方法扣分标准项目1-2-8有主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，定期组织检查特殊药品的使用和管理情况，要求≥4次/年。5查阅资料、现场考查组织不健全扣5分，缺1份记录扣0.5分1-2-9建立有本医疗机构药品质量监督管理体系，有质量管理负责人或专职药品质量检查员。有药品质量监督领导小组工作制度、医院药品质量监督制度、药学部门质量体系组织制度、药学部门质量管理体系评审制度与程序、药学部门质量持续改进制度、药学部门重大药事质量事件报告与处理制度及程序、差错事故管理制度、药品调配差错事故预防规范、药学部门药品召回制度、药品质量随访制度等，有各项制度执行情况记录。10查阅资料、现场考查体系未建立扣10分，制度不健全扣2分1-2-10药品采购管理领导小组对本医疗机构药品的采购、供应和临床应用进行决策，监督国家药品招标政策及物价政策的执行情况。5查阅资料无决策记录扣5分，决策不及时扣2分2-1-1药学部门直属医院管理。10查阅资料无机制不得分2-1-2设立与本医疗机构业务功能及工作量相适应的药库、药房、临床药学室、药物研究室/实验室、药品不良反应监测工作室、TDM工作室、药学信息资料室、静脉药物配置中心、制剂室和质检室等，有中药饮片的应设中药房。10现场考查有缺项扣2分2-2-1药学部门工作制度健全，有药剂科工作制度、药库工作制度、调剂室工作制度、临床用药管理制度、制剂室工作制度、静脉药物配置中心（室）工作制度、临床药学室工作制度等。20查阅资料,现场考查根据医疗机构工作的相适应性设置，缺一项工作制度扣2分2-2-2药学部门各相关部门建立健全有药事管理制度、岗位职责和标准操作规程、药品采购工作制度、首营企业和首营药品审核管理制度、药品验收和保管制度、药品有效期管理制度、特殊药品管理制度、药房值班工作制度、临床药师工作制度、住院病人自备药品管理制度、人员健康检查制度等，定期检查和考核制度执行情况,做好相应记录并建立健全相关档案。20查阅资料,现场考查无制度或操作性不强不得分；制度不完善每缺一项扣1分，直至本项分数扣完为止。2-3-1三级医院药学部门负责人应由具有药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格者担任；二级医院药学部门负责人应由具有药学专业或药学管理专业专科以上学历并具有本专业中级以上技术职务任职资格者担任；6查阅资料,现场考查不符合不得分2-3-2从事药学/中药学专业技术工作的人员为依法经过资格认定的药学/中药学专业技术人员。6查阅资料,现场考查一人不符合扣1分2-3-3重视临床药师的配备和培养工作。配备与本医疗机构工作相适应的临床药师,三级医院应配备3～5名专职专科临床药师，二级医院应配备2～3名临床药师。6查阅资料,现场考查不配备不得分,3人以上得全分2-3人员资质30分2药学部门150分2-1部门设置20分2-2规章制度40分第2页，共10页细则要求主要内容分值检查方法扣分标准项目2-3-4制剂室和药检室的负责人应具有大专以上药学或相关专业学历，制剂室和药检室的负责人不得互相兼任。6查阅资料,现场考查一项不符扣2分2-3-5煎药人员经过中药煎药相关知识和技能培训，并考核合格后从事中药煎药工作。4查阅资料,现场考查一人不符合扣1分2-3-6接触裸药人员每年必须提供健康检查合格证明。2查阅资料无证明不得分2-4-1设置有与本医疗机构工作量相适应的药品库房：年采购药品200万元以上，其每万元库存药品面积，中西药不低于1.5m2，中药饮片不低于4m2；年采购药品200万元以下的，设置中西药库、中药饮片库，总面积不少于100m2。6现场考查一项不符合扣1分2-4-2药库应分别设置与其使用量相适应的常温库、阴凉库、冷藏库（柜）等。6现场考查一项不符合扣1分2-4-3药库（房）与病区、办公、生活等区域应严格分开。6现场考查不符合扣6分2-4-4保障药品质量的各种存储设备配备齐全。配备特殊药品储存的保险柜、药品调剂工具、包装用品、中药储存临方炮制设备等。6现场考查不符合不得分2-4-5药品储存、管理等使用的各种仪器、设施、设备等，应做到定期检查、维护、保养和校验，并建立记录档案。6查阅资料,现场考查无记录不得分，记录不完整扣2分2-5-1制定药学专业技术人员继续教育、业务知识及药事法规培训计划，药学专业技术人员按规定参加规范化培训和继续教育，并取得规定的继续教育学分，有培训考核档案。10查阅资料无培训计划不得分,缺1次扣1分2-5-2开展药学人员年度“三基”培训，并实现考试、考核人人达标。10查阅资料、按10%的比例抽考“三基”训练缺1次扣1分、有1人不达标扣1分2-5-3对新入院青年药师建立有分层次规范化培训方案、培训档案、培训记录、考核记录等。5查阅资料无培训方案扣5分，无培训档案和记录各扣2分2-5-4从事制剂配制操作及药检人员，应经专业技术培训，具有基础理论知识和实际操作技能。5查阅资料无培训方案扣5分3-1-1建有能够支持医院药学信息系统的计算机网络环境。10现场考查系统功能不健全不得分3-1-2药学部门配有信息系统网络站点计算机。10现场考查实现不完整扣5分3-2-1系统有较强的药品使用信息、统计分析功能，能够支持辅助决策。5现场考查实现不完整扣2分3-2-2建有能够正常运行的、与HIS接口的PASS系统，并定期分析、记录问题医嘱。5现场考查没有PASS不得分，未实现相应功能扣2分3-1硬件20分2-4布局设施30分2-5人员培养30分3信息系统50分第3页，共10页细则要求主要内容分值检查方法扣分标准项目3-2-3建有临床药师工作站，授权临床药师监控用药医嘱；HIS系统提供药物信息咨询功能，参与卫生部或江苏省合理用药监测网。5现场考查一项不符合扣2.5分3-2-4建有各种适应社会服务需求的药品信息标识维护，有保障适时、准确调整药品价格的调价系统等。有江苏省网上采购系统发布采购信息。5现场考查一项不符合扣2分3-2-5有通过医院网站或开放式查询工作站等药品信息发布。5现场考查应公示信息有一项做不到不得分3-2-6药库、调剂部门建立有实时药品管理系统。5现场考查缺一个部门扣1分1-1-1医疗机构的处方管理制度符合《处方管理办法》。10现场考查、现场考核不符合不得分1-1-2医疗机构有具有执业资格的医师签字卡留样或者专用签章与留样一致在药剂科备案，便于药师查询。10现场考核签名与签名留样或者专用签章不符，减0.2分/张1-1-3药剂科建有具有处方调配资格的药学专业技术人员签字卡及备案，药师签名或者专用签章备案与留样一致。10现场考核签名与签名留样或者专用签章不符，减0.5分/张1-2-1门诊实行大窗口或柜台式发药;住院药房实行单剂量配发。10现场考查一项不符合扣2分1-2-2有为患者提供人性化服务的候药区，采用适当方式引导和分流患者有序取药。门诊患者等候取药时间符合规定。（西药、中成药不超过10分钟，中药饮片不超过30分钟；患者取药排队人数：西药、中成药不超过10人，中药饮片不超过15人）。5现场考查时间不符合要求扣2分，人数每超1人扣1分，扣完为止1-2-3病区药房设置夜间取药程序。急救取药随到随取，并有照顾特殊病人措施。5现场考查一项不符合要求扣2分1-2-4药品摆放整洁，且储藏条件符合要求；急救药品及高危药品相对集中，并有明显标志；门诊有独立的分装空间，环境卫生达标；生活区同工作区分开。10查阅资料,现场考查生活区同工作区不能分开不得分，其它不符合每项扣2分。1-2-5调剂用计量器具应当按照计量技术监督部门的规定定期校验，不合格的不得使用。5查阅资料,现场考查计量器具未按规定定期校验使用不得分。1-2-6中心摆药区环境应符合要求，卫生应达标；工作人员不得用裸手接触药品。10查阅资料,现场考查一项不符合扣2分1-2-7药品拆零分装后，有分装记录，无混批现象。5查阅资料,现场考查分装无记录扣2分;有混批扣3分1-3-1严格依据处方调剂药品，严格执行操作规程；实行“四查十对”。10现场核查不符合不得分。3-2系统功能30分1处方管理150分二、药品调配与采购供应质量管理300分1-2流程与服务50分1-1制度与资质30分第4页，共10页细则要求主要内容分值检查方法扣分标准项目1-3-2对存在用药安全等问题的处方，应拒绝调配，并及时告知处方医师，更正或确认签字后方可配发。10现场核查不符合不得分。1-3-3发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量、批号、有效期等内容。10现场核查有一项不符合扣2分，直至本项分数扣完。1-3-4发药时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导。10现场核查不符合不得分。1-3-5完成处方调配后，审核、调配人员应在处方上签名或盖章。10现场核查有一项不符合扣2分，直至本项分数扣完。1-3-6医师签名与药房留样符合率100%；门诊处方复核率100%；普通处方调配合格率≥95%；调配药品的出门差错率0.1‰；中药饮片配方总量误差±5%；调配药品用法用量标识率100%。10查阅处方,现场核查有一项不符合扣2分，直至本项