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超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识与操作指南（妇幼经验）湖北省妇幼保健院甲乳外科王蓉中华医学会外科学分会乳腺外科学组成立1937-20172017年12月，中国实用外科杂志刊登二项共识VAB的发展历史•ParkHL,etal.GlandSurg2014,3(2):120-127•管钰琳,等.真空辅助微创旋切系统在乳腺病变的应用进展.医师在线2016,(16)1995FredBurbank发明了第一代VAB——麦默通2000VAB被引进韩国的一些大学医院和临床中心同时进中国市场2002FredBurbank发明了第二代VAB——安珂2008安珂在中国上市Dr.FredBurbank/美国2002年之后，VAB在全球得到广泛推广VABB支持各种影像引导活检手术StereotacticImage(X-Ray)UltrasoundMRI影像定位查找乳腺异常，准确定位，取出病灶，避免较大切口.VABB•随着VABB的发展，尤其超声引导下VABB的广泛使用，良性病灶的切除逐步被接受•2004年11月，FDA批准Mammotome可以进行totalremovalofimageevidence(切除影像发现的病灶）德国澳大利亚西班牙荷兰VABB工作原理超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南（2017版）.中国实用外科杂志2017,37(12):1374-1376通常采用中空管腔设计，所带有的凹槽可通过负压吸住待切除部位真空装置由电脑控制保持负压抽吸乳腺病灶，进行旋转切割全部操作通过单次穿刺就能准确、简便地收集多个连续样本通过标本运送系统将切取的标本运出体外VABB系统是影像学引导的乳腺活检系统旋切刀真空泵由旋切刀和真空泵组成边界的确定与残留：目前确无一种最便捷的病理学方法能确定肿瘤已完全切除而无残留影像学切完≠病理学切完评判有无残留的标准多数以复发率为参照指标目前可利用的方法：在彩超直视下达到影像学切完，之后沿残腔旋切一周，将切出的标本用肉眼结合触摸法判定是否有残留对小于3cm的肿瘤而言，VABB与开放手术肿瘤残留率无明显差异DingB,ChenD,LiX,ZhangH,ZhaoY.MetaanalysisofefficacyandsafetybetweenMammotomevacuum-assistedbreastbiopsyandopenexcisionforbenignbreasttumor.Glandsurgery.2013May;2(2):69-79.较大肿瘤是否能行VABB皮肤及皮下组织肿块旋切探针胸大肌推进式肿瘤旋切术，可以达到影像学的切净，但会增加旋切次数、血肿形成和皮肤凹陷等并发症，需综合考量8G11G14G穿刺针长度（mm）89.792.489.7凹槽长度（mm）2319.416.3标本重量（mg）30010034不同型号旋切刀参数对比小于2cm的肿块，残留率很低；小于3cm的肿块，多数文献也认为残留率较低旋切过程•超声引导下真空辅助乳腺活检手术专家共识及操作指南（2017版）.中国实用外科杂志2017,37(12):1374-1376消毒定位设备准备麻醉置入旋切刀活检或切除复检压迫止血送检1.2.3.4.5.6.7.8.9.切口的选择和定位方法1.超声探测病灶的最大径，决定切口的位置和方向；对于深部的病灶，距离不宜太近。2.手术切口的选择要有利于手术操作；多发性肿块切除术中，穿刺点需综合考虑。3.超声探头纵轴方向需始终与旋切刀的插入方向平行。4.在超声动态监测下将旋切刀插入病灶后方，使刀槽对肿物，如位置不佳，应重新调整。操作技巧1.术前超声定位非常重要，要用标记笔标明肿块的位置及数量。2.多个肿块切除时，根据情况，由小到大或由简到繁逐一切除。3.对较大的肿块在肿瘤基底部逐步作扇形、旋转、多方位切割，使切割平面从底部逐步上移。4.病灶切到一定程度需根据肿物残留的情况，调整刀头的深度；随时观察侧方肿物的剩余情况，调整刀头的方向。5.对乳房深部肿块，应避免刺入胸壁，在病灶前下缘挑起，尽量水平刺入。6.切除腺瘤时，由于其质地较硬，在切割时肿瘤常常滑动，有些情况下手能明显触及肿块和旋切刀凹槽，可以用一只手按住肿物，并将其固定在凹槽内，可很快切除。7.旋切过程中及拔除刀前可用真空抽吸清除局部积血。出血、血肿据报道，血肿发生率约6-47%，为此术最常见的并发症之一与术中术后出血相关如何减少血肿的发生率1、肾上腺素的使用2、术前彩超探查粗大血管，刻意避开3、术中操作技巧，若遇较大量的活动性出血，需术中压迫止血，术毕前清除积血4、术后加压包扎的讲究皮肤及脂肪肿瘤旋切探针胸大肌旋切探针离肿瘤直线距离越远，伤到血管的可能性越大术中操作技巧在残腔的正上方，用小纱块着重加压包扎残腔皮肤及脂肪旋切探针胸大肌小纱块加压术后加压包扎的讲究皮肤破损当病灶靠近皮肤时，由于旋切探针强大的负压，容易把皮肤吸入凹槽，旋切过程中损伤皮肤处理的技巧：1、在皮肤与肿块间注射麻药，但麻药形成的水肿腔在旋切接近尾声时容易被切破，同样容易造成皮肤损伤2、此时探头切勿加压3、刀头旋转，凹槽不直接朝上，向左右偏斜一定角度再切4、万一切破，皮肤可用创可贴直接粘合皮肤瘀斑皮肤瘀斑多为血肿形成的征兆一般1-2周内消退漏切与多切由于病灶较多，容易遗漏病灶导致漏切：体表明确标注，消毒时切勿把标记擦掉结合患者之前的彩超检查术前再次定位，做到心中有数由于要保证切缘阴性，难免要多切一部分组织：沟通最重要外形改变对于较大肿块，VABB术后较易形成凹陷，此时开放手术可能更合适DingB,ChenD,LiX,ZhangH,ZhaoY.MetaanalysisofefficacyandsafetybetweenMammotomevacuum-assistedbreastbiopsyandopenexcisionforbenignbreasttumor.Glandsurgery.2013May;2(2):69-79.疼痛麻药注射的层次，尽量包括操作范围3cm内复发后如何处理复发的概念：一些文献认为只要行肿块切除后再次出现肿块均为复发。（较笼统）我们认为：首先要排除疤痕及血肿，肿块切除后在其他位置出现肿块为不能认为复发，这样定义有利于明确当时肿瘤是否切净。复发后是再次切除/活检？动态观察？多发肿块切除术后，发现其中一处是乳腺恶性肿瘤患者要保乳，怎么办？多发肿块VAB后如何保乳患者要保乳，怎么办？（慎重）如何定位哪个是肿瘤：可以每个肿瘤分别单独送检，先切除良性再切除恶性是否能再次找到肿瘤残腔：对可疑肿块在旋切术后及时进行标记某些残腔含有血肿，可作为定位标记针道处理：中国版指南认为，若要保乳，需尽量包含针道是否会出现针道转移有争议性文献中报道术前粗针活检针道种植转移的发生率从4%-65%不等，但在接受系统性治疗后，局部复发率并未见明显增高，这可能与人体免疫系统攻击孤立肿瘤细胞和术后进行综合治疗有关承待解决的问题：VABB在良性较小肿瘤的切除和恶性肿瘤的活检方面的价值已得到肯定，但是否能用于恶性肿瘤的根治性切除，目前缺乏较大样本量分析研究，至今没有共识•病理上难以测量肿块大小,难以获得全部切缘•反复切割肿瘤是否违背无瘤原则[1]YangW,DempseyPJ.Diagnosticbreastultrasound:currentstatusandfuturedirections.RadiolClinNorthAm,2007,45(5):845-861总结•VABB是目前最先进的微创活检设备，与开放活检具有一致的准确性，且易于操作、十分精确、并发症少，已逐渐替代开放活检和其它活检•诊断恶性疾病和治疗良性疾病有极高的临床应用价值•已有用于微小癌（＜1cm）的治疗报道，但需要更多循证医学研究和支持ThankYou!