乙肝课件

乙型病毒性肝炎杨帆Page2主要内容概念发病机制和病理预后并发症诊断及鉴别诊断治疗预防流行病学病原学实验室及辅助检查临床表现展望一、概念乙型病毒性肝炎（viralhepatitistypeB）是由乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）引起的、主要经血液途径传播的以肝脏病变为主的国家法定乙类传染病，简称乙型肝炎。1947年，MacCallum首次把“非肠道”或“血清型肝炎”更名为乙型肝炎。Page3二、病原学1.有包膜的双连DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科2.三种颗粒：（电镜）完整的HBV颗粒：Dane颗粒(1970年），直径最大，42nm（大球形颗粒），血清中数量最少小球形颗粒：血清中数量最多，直径17-25nm管状或丝状颗粒：直径20-22nmPage4不含HBV-DNA无感染性Page5二、病原学---完整HBV颗粒形态包膜：HBsAg无传染性核心部分：HBeAgHBcAg复制主体有传染性HBV基因组-----HBVDNAPage6部分双链的DNA分子长的为负链（黄色3200bp），短的为正链（红色）4个开放读码框架均位于负链分别是S、C、P、X前S蛋白与肝细胞受体间有识别及介导作用，刺激产生HBsAbHBsAgHBeAgHBcAg编码具有反转录酶活性的大分子多肽，参与HBV的复制HBxAgPage7HBV的生活周期和复制cccDNAHBV的常见变异病毒和宿主因素及外源性的选择性压力，决定了HBV优势毒株的构成外源性压力包括：应用抗病毒药物：核苷（酸）类似物，α-干扰素乙型肝炎免疫球蛋白和疫苗常见的变异包括：BCP、前C区和核心区包膜基因的变异，HBV-RT区Page8HBV抵抗力对外界抵抗力很强30-32℃可存活至少6个月-20℃可存活15年能耐受60℃1小时，乙醚6小时，100℃煮沸2分钟即可灭活对0.5%过氧乙酸、3%漂白粉液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感Page9三、流行病学Page10全球性的健康问题呈世界性流行，主要流行于亚洲、非洲、欧洲南部和拉丁美洲，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌乙肝HBsAg（表面抗原）携带率为2%-20%之间，按携带情况≥8%、2%-7%、＜2%，分为高、中、低流行区流行病学:国内情况我国属HBV感染高流行区（2006年）一般人群的HBsAg阳性率为7.18%,5岁以下儿童已降至0.96%我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3(主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区)基因型主要为C型和B型，西藏等地区主要为D型Page11流行病学-传染源急、慢性乙肝患者慢性HBsAg携带者（如HBsAg阳性的肝硬化、肝癌等）血中HBV-DNA水平是评估传染性强弱的主要指标Page12流行病学-传播途径Page13流行病学-易感性人群对HBV普遍易感新生儿HBsAg阳性者的家庭成员经常接触乙型肝炎患者的医务人员Page14流行病学-我国流行特征长江以南高于长江以北农村高于城市南部沿海地区高于西北边疆男性多于女性无明显季节性，散发流行HBsAg携带者中HBeAg阳性率平均为31.94%1-14岁组，平均为53.32%，15岁以后随年龄增长而下降40-59岁组下降至12.3%Page15流行病学-自然史Page166个月高危因素：病毒载量高e抗原持续阳性ALT水平高或反复波动酗酒合并HCV、HDV、HIV感染肿瘤死亡第2位38万人/年围生期儿90%婴幼儿时期25-30%青少年和成人5-10%HBV流行病学-自然史分期Page17免疫耐受期免疫清除期非活动或低（非）复制期HBsAg++/-+/-HBeAg++-抗-HBe--+HBV-DNA＞105copy/ml＞105copy/ml＜500-103copy/mlALT、AST正常间歇或持续性↑正常肝脏组织学无明显变化坏死、炎症无明显炎症分期特点四、发病机制与病理改变发病机制尚不完全清楚HBV不会直接引起肝细胞损害，而主要是与宿主的免疫应答有关Page18宿主的非特异性免疫反应宿主的病毒特异性CD4+T细胞反应宿主的病毒特异性CD8+T细胞反应宿主的免疫遗传学因素病毒因素免疫应答1.全小叶病变2.肝细胞肿胀、水样变性、嗜酸变性3.嗜酸小体形成、肝小叶内有散在的点状及灶状坏死4.肝细胞再生、肝窦库普弗细胞增生5.肝窦、实质内有炎性细胞浸润：淋巴、单核、浆细胞6.汇管区：轻至中度炎症7.有黄疸者：小叶内有胆汁淤积，毛细胆管内有胆栓8.淤胆型肝炎患者：小胆管淤胆及胆栓形成，肝细胞变性及坏死轻，肝细胞内有胆色素沉着，汇管区可见炎性细胞浸润和小胆管增生Page19病理改变------急性乙型肝炎病理改变------慢性乙型肝炎根据病变轻重不同：慢性肝炎组织学分级分期标准Page20病理改变------肝衰竭：根据病理组织学特征和病情发展速度，分四类：急性肝衰竭（ALF)：1.一次性坏死，坏死面积≥肝实质的2/32.亚大片坏死或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架不塌陷或非完全塌陷亚急性肝衰竭（SALF）：1.新旧不等的亚大片坏死或桥接坏死2.较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积3.残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积慢加急性（亚急性）肝衰竭（ACLF）：在慢性肝病病理损害基础上，新发程度不等的肝细胞坏死性病变慢性肝衰竭（CLF）：弥漫性肝纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死Page21Page22五、临床表现---感染HBV后的临床类型数量、复制能力、免疫逃逸株年龄、易感或拮抗基因多态性、免疫力病毒因素宿主因素结局1.急、慢性HBV感染2.慢性乙型肝炎3.乙型肝炎肝硬化4.代偿期肝硬化5.失代偿期肝硬化6.非活动性HBsAg携带状态7.乙型肝炎痊愈8.乙型肝炎急性恶化或反跳9.乙型肝炎再激活10.HBsAg清除11.HBeAg血清转换12.HBeAg逆转13.暴发性乙型肝炎14.隐匿性HBV感染临床表现潜伏期：30-160天，平均60-90天成人HBV感染1.95%可以最终痊愈，伴有血清HBsAg消失和HBs出现2.30%急性感染者表现为黄疸型肝炎，其中0.1-0.5%为爆发性肝炎急性肝炎急性黄疸型肝炎：发热、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、上腹饱胀、尿色加深，巩膜皮肤黄染，便颜色变浅及皮肤瘙痒脾脏轻度肿大，持续2-6周，整个病程约2-4月急性无黄疸型肝炎：无黄疸，症状较轻，不易早期诊断病情迁延发展为慢性乙型肝炎慢性肝炎重症：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、乏力、黄疸、肝脾肿大肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、内分泌紊乱轻症：无症状或症状轻Page23临床表现Page24肝衰竭:迅速加深的黄疸、凝血酶原活动度明显降低（＜40%）、肝性脑病分类症状实验室检查并发症急性肝衰竭（暴发性肝炎、急性重型肝炎）肝性脑病乏力、明显厌食、腹胀、恶心、呕吐出血倾向黄疸进行性加重PTA≤40%肝脏进行性缩小脑水肿、电解质紊乱、感染、消化道出血、肝肾综合征、ARF一般病程不超过3周亚急性肝衰竭（亚急性重型肝炎、亚急性肝坏死）15日-26周表现同上血清总胆红素正常值上线10倍或每日上升≥1711umol/LPTA≤40%慢加急性（亚急性）肝衰竭（慢性重型肝炎）在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的表现慢性肝衰竭腹水门脉高压血清总胆红素升高白蛋白明显降低PTA≤40%有肝硬化基础，肝功能进行性减退和失代偿临床表现淤胆型肝炎：急性多见，主要表现：1.肝内胆汁淤积的表现：大便色浅、皮肤瘙痒、黄疸重、深茶色尿2.血胆红素明显升高，以结合胆红素升高为主3.尿胆红素（+），尿胆原、尿胆素（-）或减少4.血清ALP、r-GT明显升高5.血清胆固醇升高6.PTA正常7.B超：肝内外胆管不扩张，胆囊不大8.病程＞3周慢性HBV携带者：无自觉症状、无肝脏及脾脏肿大、肝功能正常Page25六、实验室及辅助检查常规检查生化学检查血清学检测HBV标志物血清HBV-DNA的检测HBV基因分型和耐药变异的检测肝组织学检查影像学检查Page261.常规检查血常规：WBC正常或↓，L↑可出现异性淋巴细胞，10%合并肝硬化、重肝者，可出现WBC、PLT↓尿常规：合并黄疸者，尿胆红素（+），尿胆原和尿胆素↑合并乙肝相关性肾炎时：尿蛋白（+）、血尿淤胆型肝炎时：尿胆红素（+++）尿胆原和尿胆素↓或消失Page272.生化学检查一、生化肝功：ALT、AST----反应肝细胞损伤的程度，最常用BIL---与肝细胞坏死程度有关，需与肝内、外胆汁淤积鉴别肝衰竭患者呈进行性↑，每天上升≥1倍正常上限，胆酶分离CHE----反应肝脏合成功能ALB----反应肝脏合成功能,白/球比例倒置二、凝血酶像：PT---反应肝脏凝血因子合成功能PTA---正常＞70%，≤40%为肝衰的的标准，＜20%提示预后不良三、血脂：重肝：Chol↓；淤胆型肝炎：Chol↓四、肿瘤标志物：AFP--提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，监测HCC五、血氨：升高--肝性脑病六、肝纤维化四项：血清透明酯酸、Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原、层黏蛋白Page283.血清学标志物检测及其意义HBV血清标志物疾病类型HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb急性乙型肝炎+-+-+HBV感染恢复期-+-++慢性乙型肝炎+-+-++--++非活动性携带者+--++隐匿性乙型肝炎------++++Page294.血清HBV-DNA检测是HBV传染和复制的直接标记；疗效检测出现早荧光定量PCR方法测定拷贝/ml表示或IU/ml，1IU=5拷贝正常值＜103copy/mlHBV基因分型和耐药变异的检测1.特异性引物PCR法2.限制性片段长度多态性分析法（RFLP）3.先行探针反向杂交法（INNO-LiPA）4.基因序列测定法5.实时PCR法（real-timePCR）Page305.肝组织学检查和影像学检查组织学检查：了解肝脏炎症和纤维化程度选择抗病毒药物疗效考核、预后判断鉴别诊断影像学检查：B超、彩超、弹性超声、CT、MRI等Page31七、诊断与鉴别诊断流行病学资料+临床症状+体征+实验室检查+肝组织学检查Page32诊断特点HBV感染宿主体内存在HBVHBsAg或（和）HBVDNA（+）参照肝脏组织学检查急性HBV感染既往无HBV感染，ALT↑（一过性）HBsAg（+）、抗HBc-IgM（+）、抗HBc-IgG（-）半年内抗HBs阳转，HBeAg阴转慢性HBV感染HBV感染持续半年以上，可以表现为活动性或非活动性肝病活动性肝病：ALT↑和（或）存在其他原因不能解释的肝脏炎症的病理学依据非活动性肝病：ALT正常和（或）肝脏炎症的病理学依据缺如或只有轻微改变慢性乙型肝炎慢性HBV感染伴有活动性肝病，HBV-DNA105copy/mlALT持续或间断↑，肝活检示：慢性中、重度坏死炎症HBeAg可阳可阴，后者一般HBV-DNA105copy/mlPage33诊断特点乙型肝炎肝硬化慢性乙肝基础肝活检：弥漫性纤维化及假小叶形成，二者同时具备做出病理诊断代偿期肝硬化Child-PughA级轻度乏力、食欲减退、腹胀，ALT、AST可异常可有门静脉高压症，如脾亢或轻度食管胃底静脉曲张无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水、无肝性脑病失代偿期肝硬化Child-PughB、C级食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水肝功能失代偿：ALB＜35g/L，BIL＞35umol/L，ALT、AST↑，PTA＜60%Page34诊断特点非活动性HBsAg携带状态有慢性持续的HBV感染，但没有明显的进行性坏死性炎症ALT持续正常（监测1年以上）乙型肝炎痊愈曾有HBV感染，现无活动性肝病的病毒学、生化或组织学证据乙型肝炎急性恶化或反跳A