眼底血管造影

第一节荧光眼底血管造影荧光素眼底血管造影（FFA）是当代眼科诊断眼底病常见重要的检查方法之一。对眼底病的诊断、鉴别诊断、治疗选择、预后的推断都具有重要意义。眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影的原理操作方法异常荧光图象的表现。一、眼底荧光血管造影的原理荧光素钠又称荧光红、荧光黄，是大量荧光物质中最富有荧光特性的化合物。其分子式C20H10O5Na2，分子量为376.27（Dalton）。在自然界，某些化合物受光线照射后，吸收辐射光的部分能量，并可发射出不同于原有波长的光线。当光线停止照射后，被照射的化合物发射的光线在9-10秒内停止者，称为荧光。用于血管造影的荧光素是一种染料，一般以钠盐的形式存在，即荧光素钠。荧光是一种电子现象，主要受波长200～800nm光线的作用。眼底荧光血管造影时，眼底血管中循行的荧光素吸收波长被490nm的蓝光激发后，发射出波长520nm的绿光。人们根据荧光素的这种吸收和发射光谱的差异作为荧光造影机滤光片选择和组合的依据。一、眼底荧光血管造影的原理眼底荧光血管造影（fundusfluoresceinangiography，FFA），是将荧光素钠荧光素钠作造影剂从肘静脉注入，利用特定组合的滤光片和眼底照相机，观察并连续拍摄眼底血管中荧光素循行时吸收激光后所发射出的荧光，是主要反映视网膜血管及灌注状况的一种重要诊断技术。该技术的特点是将眼底检查从眼底镜下静态的形态学观察转变为动态的循环动力学研究，使眼底病的诊断方法由主观检查转变为可提供客观依据的科学鉴定。眼底荧光血管造影的检查结果可为临床医生提供眼底病诊断和治疗的客观指标。二、常用眼底造影系统1、传统眼底照相机常用的有CANON，TOPCON，NIKON，ZEISS，KOWA等。2、激光扫描检眼镜（ScanningLaserOphthalmoscope，SLO）3、共焦激光扫描（检眼镜）系统（CSLO）共焦激光扫描（检眼镜）系统（CSLO）其中海德堡视网膜血管造影Ⅱ（HeidelbergRetinaAngiography2，HRA-Ⅱ）海德堡视网膜血管造影Ⅱ（HeidelbergRetinaAngiography2，HRA-Ⅱ）比较常用。KOWATOPCONCANON海德堡HRAHRA-Ⅱ现代眼底荧光造影使用数码图象处理系统进行血管造影的图象处理。在共焦光学系统中，用一个特定波长的激光光束激发荧光素钠造影染料，将光束聚焦于视网膜上，激光光束周期性地扫描视网膜，得到视网膜的二维图象。视网膜上每一点经过激光激发染料发出的光都被一个灵敏的探测器接收，未在焦平面上的聚焦光在到达探测器之前就被滤光器滤掉，从而得到高对比度的图象。以共焦激光眼底造影系统HRA-Ⅱ为例，激光器可发射三种不同波长的激光：在FFA固体激光发出波长为488nm的激光（蓝光）用来激发荧光素钠染料，机器内部有一个500nm的滤光片来分开激发光和激发后的荧光。不使用该滤光片的同波长激光用来做无赤光眼底像。而对于ICGA（吲哚青绿眼底血管造影），半导体激光发出波长为795nm的激光用来激发吲哚青绿染料，机器内部有一个810nm的滤光片来分开激发光和被激发的荧光。半导体激光发出的波长为830nm的激光用来获得红外光普通眼底像。三、关于荧光造影注意事项【禁忌症】对本品过敏者，有哮喘史和其他过敏性疾病者，严重肝、肾功能损害者，先天性缺血性心脏病，孕妇，血压超过160/100mmHg者，精神类疾病者禁用。【慎用】对有严重高血压、心血管疾病、肝肾功能不全及其他全身情况不良者（如感冒、发烧、各种慢性血液、呼吸、消化系统疾病等及有过重要脏器手术者）慎用。【患者准备】造影前常规作血、尿、血压及心电图检查，怀疑肝肾功能不全应查肝肾功，并详细询问有无过敏史。注意事项1、应严格掌握造影适应症，FFA主要用于视网膜及脉络膜以及视神经前部疾病。2、检查前患者的准备：应详细询问患者过敏史；应作血、尿常规检查，肝肾功能，血糖检查，以及血压和心电图检查；眼底造影禁忌证：妊娠、严重肝脏疾病、肾脏疾病、碘过敏及荧光素染料过敏者。3、用HRA-Ⅱ时，患者可不需要散瞳，如果患者屈光介质浑浊，散瞳可提高成像的清晰度。使用传统的眼底照像系统常要求患者在检查前散瞳。4、静脉注射常规用量为10～20mg/kg体重。5、造影操作时，先常规作荧光素过敏试验，如无反应，则快速注入造影剂。并同时依次拍摄全眼底像。荧光素对组织有较强的刺激性，注射过程中应格外小心避免溢出血管外。6、造影过程中，应备有各种抗休克的急救药品和器械，以备急用。造影后应嘱患者稍事休息，待确定患者无不良反应后方可让其离开。7、造影剂可造成患者皮肤、黏膜一过性黄染，应向患者解释并嘱患者适量多饮水，以促进造影剂排出体外。8、【特别注意】周末时因抢救人手少，非必要情况下尽量少开造影检查。四、操作过程向病人介绍造影剂的药物作用及不良反应(如极少数患者皮试阴性,但注射完后仍可能出现其他意外，故检查前应征得病人同意，并签给药同意书)。向病人介绍造影过程中的配合及有关注意事项。详细询问病史及有无严重过敏史，并测血压。常规眼部检查，屈光间质清晰，眼压正常。皮肤划痕过敏试验。备好急救用物和药物。双眼造影前1小时用复方托品酰胺眼液各点眼3次，每5-10分钟1次，散瞳孔散至8mm。造影前半小时口服VB620mg扑尔敏4mg胃复安10mg。造影完成应向病人交代：A.因散瞳会出现视物模糊，4-6小时后即可恢复；B.因注射荧光素，全身皮肤，特别是面部会出现黄色，应多喝水，促进药物排泄。五、适应证视神经疾病：如视神经先天异常、视乳头水肿及视神经萎缩、视盘血管炎、缺血性视乳头病变。视网膜疾病：如视网膜先天异常、视网膜血管病变、视网膜炎、黄斑部疾病、视网膜色素上皮病、视网膜脱离、视网膜劈裂症、视网膜与全身病。脉络膜疾病:膜络膜炎、肉芽肿性脉络膜炎、膜络膜退行性变、脉络膜脱离等。玻璃体疾病：如玻璃体积血及混浊等。眼内肿瘤：如视神经肿瘤、视网膜肿瘤、脉络膜肿瘤等。眼外伤：如视网膜损伤、视神经损伤、脉络膜损伤等。眼内寄生虫：如视网膜下猪囊尾蚴等。六、正常参数1、臂-视网膜循环时间（arm-retinacirculationtime，A-RCT）是指荧光素从肘前静脉注入后到达视网膜显影的循环时间。正常值为10～15s。2、两眼的臂-视网膜循环时间差异正常情况下两者相差不超过1s。3、视网膜循环时间（retinalcirculationtime，RCT）由视网膜动脉在盘缘见到荧光起，到某一静脉出现荧光为止的时间，大约5s。A-RCTRCT正常参数4、分期按荧光素在眼底血管中循环的过程，可分为：动脉前期（pre-arterialphase）指视网膜中央动脉尚未充盈之前的阶段；动脉期（arterialphase）从动脉开始充盈起到静脉充盈之前；动静脉期（arterial-venousphase）动脉充盈后到刚有一支静脉出现层流；静脉期（venousphase）出现第一支静脉层流到各静脉主干均有荧光显示；静脉后期（venouselatephase）指荧光素血流从视网膜消退后。各期显示有一定的循环时间和不同的荧光表现。正常参数5、黄斑暗区正常情况下，黄斑区背景荧光淡弱，越近中心越暗。6、视盘荧光在动脉前期出现深层朦胧荧光和浅层葡萄状荧光；动脉期出现放射状表层荧光；晚期表现为沿视盘边缘的环形晕状染色。7、背景荧光在动脉前期，脉络膜毛细血管迅速被荧光素血流充盈并融合，形成弥漫性荧光。七、异常荧光图象的表现1、荧光素血流循环动态异常指视网膜和脉络膜血管狭窄或闭塞而导致血流缓慢或中断，表现有：（１）充盈迟缓充盈迟缓中央动脉充盈迟缓，表明动脉的灌注压下降；静脉充盈迟缓，多见于静脉阻塞。除中央动脉外，颈动脉和主动脉疾患引起的供血障碍，也可引起视网膜动脉充盈迟缓和静脉回流受阻。（２）充盈缺损充盈缺损指视网膜或脉络膜血管网中的某一支或某一部位无荧光素染料充盈，提示该部位有循环障碍。可见于视网膜分支动脉或静脉阻塞、视网膜毛细血管闭塞、脉络膜缺血或脉络膜毛细血管萎缩以及前部缺血性视神经病变。（３）充盈倒置充盈倒置指视网膜中央动脉先于睫状后动脉充盈的次序颠倒的情况，可见于青光眼晚期、前部缺血性视神经病变和某些眼底萎缩性疾病。（４）逆行充盈逆行充盈多在静脉期出现。某分支动脉阻塞，其所属的毛细血管无灌注，因而早期无荧光充盈；当相邻正常开放的小动脉所供应的毛细血管荧光充盈后，可通过交通支使无灌区的毛细血管得到充盈，并逆向沿原阻塞的小动脉末梢推进，在造影时表现为，阻塞动脉的近端主干无荧光素充盈，而末梢有荧光素逆行充盈。异常荧光图象的表现2、强荧光或高荧光表现有：（１）窗样缺损窗样缺损通常见于因视网膜色素上皮的色素脱失，局部背景荧光增强所致。特点是荧光斑随脉络膜的充盈而出现，并随背景荧光增强而增强，又随背景荧光消退而减弱。（２）荧光素渗漏荧光素渗漏多提示有视网膜屏障功能的损害，即视网膜血管内皮和视网膜色素上皮细胞屏障受到破坏所致。荧光素由血管壁渗出后进入组织间隙，并逐渐积蓄。其特点为不在造影早期出现，造影后期，渗漏处的荧光大小、形状和亮度随之增加。临床多见于中心性浆液性视网膜病变、严重的色素膜炎、重度的眼球挫伤等。2、强荧光或高荧光表现（３）异常血管结构：毛细血管扩张，表现为毛细血管网状结构明显，能见度增加以及造影后期的荧光素渗漏；毛细血管闭塞，表现为境界清楚的荧光素无灌区，呈现弱荧光区；动静脉短路，常见于毛细血管无灌区，也见于某些先天异常；新生血管，可发生在视网膜、视盘或视网膜下，并可伸入玻璃体腔，最常见于糖尿病性视网膜病变、年龄相关性视网膜病变、视网膜静脉周围炎以及视网膜静脉阻塞；动脉瘤和血管瘤，指血管壁的局限性膨胀，造影图象表现为壶腹状或纺锤状的荧光充盈，可有渗漏。（４）视盘及背景荧光增强：视盘毛细血管扩张可形成强荧光，表现为清晰的毛细血管荧光，不伴渗漏，见于视网膜中央动脉阻塞；毛细血管扩张并伴渗漏，形成持续性强荧光者，多见于视盘水肿、视盘炎，也见于缺血性视神经病变。背景荧光增强见于脉络膜炎。异常荧光图象的表现3、低荧光或弱荧光（１）遮挡荧光遮挡荧光指由于组织或液体的遮蔽使正常荧光不能显现或模糊不清。可见于出血、炎症或变性过程中的色素团块堆积、色素瘤等。（２）无灌区视网膜脉络膜无灌区毛细血管闭塞形成的大片无荧光暗区，称为无灌注区，常见于糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等。（３）视盘及背景荧光减弱可见于前部缺血性视神经病变，发病前两周的造影早期可见缺血部位呈现低荧光，其余部位代偿性高荧光；原发性开角型青光眼与视野缺损相对应的视盘部位出现弱荧光；视盘弱荧光还可见于视神经萎缩。原发性视网膜色素变性典型的临床表现为夜盲、视乳头蜡黄、血管细、骨细胞样色素沉着、视野向心性缩小例：原发性视网膜色素变性非典型类型有：无色素性RP,单眼RP,中心性RP,区域性RP等无色素性RP单眼RP中心性RP区域性RP继发性视网膜变性眼外伤、各种炎症、药物中毒、视网膜脱离手术等均可对RPE造成很大影响。眼底可见RPE的萎缩增生及迁移。第二节吲哚氰绿脉络膜造影一、方法及临床应用ICGA是将吲哚氰绿注入血管内，利用红外线的数码眼底照相机快速拍摄眼底照片，观察ICG吲哚氰绿在脉络膜的充盈时间及形态、以及是否渗漏及血管外储留等现象，确切的识别脉络膜来源的新生血管.对AMD的诊断、评价新生血管化的上皮脱落，激光光凝术后的追踪观察、以及眼内良恶性肿瘤的鉴别诊断,增殖性糖尿病性视网膜病变,变性性近视和失症性疾病,以及影响脉络膜的各种疾病都非常有意义等具有重要意义。青綠眼底血管造影(indocyaninegreenangiography,ICGA??青綠眼底血管造影(indocyaninegreenangiography,ICGA)，是眼底血管造影的另一種方法。ICGA以??青綠?造影劑，主要反映脈絡膜血管的情況，可發現脈絡膜新生血管、滲圖15-1視網膜脈絡膜同步血管造影儀Ⅱ漏、新生物等病理變化，彌補