成人ERG

深圳科裕康医疗器械有限公司王栋翻译[e-mail]1成人闪光视网膜电图C.ARNDT,S.DEFOORT-DHELLEMMES1.介绍闪光视网膜电图记录了对全眼进行光照刺激产生的视网膜外层（光感受器）和视网膜的平均反应。必须按照国际标准进行检查，以和其他结果进行比较。其他记录协议也是可能的，但专门用于实验室，所以比较起来很困难。2.检查方法和环境角膜电极或皮肤电极可以记录对整个眼底闪光产生的电反应。患者的瞳孔散大，坐在指定的位置（除非功能残疾）2.1刺激刺激光按照国际标准，通常是白色（或无色），虽然也可以进行彩色闪光。白色刺激，在不同的一下中心使用时具备可重复性，因此可以制定检查的国际标准。刺激的持续时间确定了记录信号的类型。为了记录到闪光产生的反应，闪光持续时间必须不超过5ms,低于光感受器的反应时间（相关的细胞光传导级联中的信号处理的持续时间）。刺激间隔时间超过100ms是为了区分相关的给光和撤光的反应。刺激光的强度是被校准过的。它依赖于单位面积上的闪光强度（刺激面积的单位是平方米）：cd.s/m²。使用ganzfeld刺激器是为了在视网膜上产生均匀的刺激。（图1）图1患者坐在机器前面2.2电极和信号处理2.2.1电极使用3种类型的电极作用电极安装在放大器的正电极位置。他通过接触角膜或不接触角膜（结膜穹窿或眼睑）来记录角膜电位。直接接触角膜的安装在角膜中心的透明的角膜电极（图2）能产生最大的反应振幅。参考电极安装在放大器的负极输入端。它在皮肤表面或皮下，安装在被测眼的外眦。记录到的作用电极和参考电极之间的电位差就是视网膜电图。深圳科裕康医疗器械有限公司王栋翻译[e-mail]2图2角膜作用电极地电极2.2.2信号处理通常安装在额头，连接到差动放大器，消除干扰信号（比如从电源插座来的）。与三种电极连接的前置放大器最好放在患者的头的后面。和任何从生物体中取出的电信号一样，都需要进行放大和信号处理。它包括以下因素：-信号平均不是强制性的，但可以使信号波形平滑和消除肌肉运动产生的伪迹。-发达器滤波：放大器带宽是0.3~300Hz2.3患者准备和临床要求2.3.1扩瞳是获得可重复的视网膜照度的必要条件。扩瞳2.3.2对于所有的皮肤电极，必须清洁皮肤，使得获得最佳的导电性。他们要放的尽量靠近眼睛，以减少噪音（前额和外眦）安装参考电极和地电极2.3.3当皮肤电极安装好后，患者坐到暗室内，暗室的墙最好刷成黑色，和检查者分隔开。暗适应2.3.4在暗室内安装接触或非接触电极，用不影响视杆细胞的红灯进行照明。安装作用电极2.3.5按照标准协议，记录视杆反应，最大混合反应和震荡电位。记录暗适应眼的反应2.3.6在背景光30cd/m²照度下适应10分钟，然后记录视锥反应明适应2.3.7命名每一个记录到的信号波形都根据ERG检查的要求，依据不同的刺激亮度（(0.01cd.s/m²或3.0cd.s/m²)和视网膜适应状态进行命名。不同的实验室可能有不同的命名方式。深圳科裕康医疗器械有限公司王栋翻译[e-mail]33.临床应用和局限性3.1临床应用视网膜电图可以分别记录视锥系统和视杆系统的反应。获取的反应振幅和有功能的视网膜细胞的数量成正比。3.2局限性这个检查受限于斜视，向上凝视和合作不良（反射性眨眼，电极耐受性差）。白内障会吸收蓝光引起视杆细胞的反应振幅降低。与之相反，角膜损伤（角膜白斑和瘢痕）并不会改变反应振幅，因此不能作为一个指标，除非是刚刚受伤。4读图既能定性又能定量。在读图之前，首先要确认比例尺（典型的视杆反应一个格100μV，视锥反应1个格50μV）。随后对曲线的整体形状进行分析，注意是否出现或缺少不同的峰谷。系统自动识别不同的波峰波谷，并分别计算峰时（ms）和振幅（μV）。4.1按照国际协议获得的生理反应（ISCEV1）白光刺激产生的电反应的类型取决于受刺激的光感受器的类型，视锥细胞，视杆细胞或者二者都有。对于所有的记录到的反应，波形代表着作用电极（角膜电极或眼睑下电极）和参考电极(外眦)之间的电位差（μV）与时间（ms）的函数.与实验室建立的正常值比较，振幅下降超过20%则是病理性的。将记录到的双眼的反应进行比较，差异超过10%，则是病理性的。在得出单眼疾病导致的不对称病变结论之前，必须确认操作者在检查过程中注意到了这种不对称，确认记录过程中，坐的位置，电极特性（阻抗）都相同。通常建议检查者注意这条通道的电极（比如“不对称反应，电极确认”）4.1.1反应类型，视杆反应（暗适应0.01ERG）一个短的刺激时间（5ms）刺激亮度（0.01cd.s/m²）在暗适应20分钟之后，获得视杆系统反应。刺激光很暗刺激不到视锥细胞。图3经过暗适应后用弱的闪光刺激得到的视杆反应这个反应包括一个不对称的大的正波（b波）图3.它的振幅是波峰和基线直接的差值（正常值：b波，接近200μV）。它是连接视杆细胞的双极细胞的ON反应。大而正的反应波形遮盖住了光感受器的反应。（图4）图4.b波：连接视杆细胞的双极细胞的反应深圳科裕康医疗器械有限公司王栋翻译[e-mail]44.1.2视锥-视杆混合反应（暗适应3.0cd.s/m²ERG）一个强的闪光（3.0cd.s/m²）刺激视锥细胞.经过了20分钟的暗适应，这个强闪光也刺激到了视杆细胞。图5a混合反应反应波有很多成分，最重要的是前两个：先是一个负的波形（a波，测量基线到波谷的距离，正常值接近200μV）随后是一正的波形（b波，测量波峰到前一个波谷的距离，正常值接近300μV）（图5a）。a波反应了光感受器细胞的活动，它的振幅主要反应视杆细胞功能。B波反应了视网膜内层功能（视杆细胞和视锥细胞的双极细胞）4.1.3震荡电位反应（暗适应3.0cd.s/m²ERG）在另外一个强闪光（3.0cd.s/m²）之后，闪光的间隔是15秒。（图5b），使用修改过的滤波器，带宽减为75~300Hz，清除掉低频波形（a波和b波）图5b震荡电位得到的反应波形是一系列正负波形，称为震荡反应。每一个正波分配一个编号（O1，O2，O3，O4）.解释往往是定性的（存在或不存在震荡电位）。深圳科裕康医疗器械有限公司王栋翻译[e-mail]54.1.4视锥反应（明适应3.0cd.s/m²ERG）在背景光（30cd/m²）下进行10分钟的明适应后，用强闪光（3.0cd.s/m²）刺激，得到单独的视锥系统的反应。图6a经过明适应后，强闪光刺激产生的视锥反应如果使用低刺激频率（1次/秒=1Hz）可以获得一个独立的曲线（图6a）包括一系列波形，最重要的是前两个：先是一个负波形（a波，振幅是从基线到波谷的距离，正常值接近30μV），然后是一个正波形（b波，振幅是从波峰到前一波谷的距离，正常值接近100μV）.负反应（a波）主要是视锥细胞受到刺激后，OFF双极细胞产生的负电荷。正反应（b波）主要是视锥细胞受到刺激后，ON双极细胞产生的正电荷。图6b图6b视锥反应的波形起源：绿色的是ON双极细胞，黄色的是OFF双极细胞深圳科裕康医疗器械有限公司王栋翻译[e-mail]64.1.5闪烁光反应（明适应3.0cd.s/m²闪烁光ERG）使用高频率（30Hz）的闪光（3.0cd.s/m²）进行刺激，产生一个正弦波形（图7a），它的振幅是波峰和波谷之间的差值（正常值接近100μV），称为闪烁反应（或闪烁光ERG）图7a闪烁反应4.2没有国际协议的生理反应4.2.1给撤光(ON-OFF)视锥反应（明适应3.0cd.s/m²ERG）用一个明亮的闪光（3.0cd.s/m²）刺激，延长刺激时间，以分别得到双极细胞的去极化反应（ON反应）和双极细胞的超极化反应（OFF反应）。反应曲线包括很多波形，最重要的是有3个：一个负的波形（a波，振幅是基线到波谷的距离）然后是一个正波（b波，振幅是波峰到前一个波谷的距离）和第2个正波（d波）代表双极细胞的去极化（OFF）图7b给撤光(ON-OFF)视锥反应深圳科裕康医疗器械有限公司王栋翻译[e-mail]74.3病理反应ERG可能发现的不同的病变。通常振幅低于正常值的90%时定义为反应下降。当a波和b波振幅都下降时认为起源于视锥细胞的反应下降（见图8）起源于视锥细胞的反应下降，图8：a波和b波振幅下降，视锥细胞异常起源于视杆细胞的反应发生改变：起源于视杆细胞的反应下降-暗适应0.01ERG只有b波的振幅降低，在正常波形中不会出现a波（图9：起源于视杆细胞的b波振幅比正常值下降了50%）-暗适应3.0ERG要考虑a波和b波深圳科裕康医疗器械有限公司王栋翻译[e-mail]8对于ON双极细胞病变，视杆反应的b波振幅下降（暗适应0.01和3.0ERG）.a波保持不变（在暗适应ERG中清晰可见）（图10a）双极细胞发生病变后产生的波形图10a在这个视网膜中央动脉阻塞的病例中b波振幅降低，a波振幅不变对于ON双极细胞病变，视锥反应的a波振幅不变，b波振幅的下降程度和受损的双极细胞数量成正比。图10ba波振幅正常，b波振幅下降了75%深圳科裕康医疗器械有限公司王栋翻译[e-mail]9注意事项：对ERG结果的解读可能存在一些误区。产生解释困难的原因有很多。比例尺错误：使用不合适的比例尺，可能会误认为得到的波形的质量不足以进行分析图11两种不同比例尺的波形-皮肤电极：振幅低的原因还可能是使用了皮肤电极而不是角膜接触电极作为作用电极图12图12使用不同类型的作用电极会使ERG波形产生显著的差异。推荐使用角膜电极深圳科裕康医疗器械有限公司王栋翻译[e-mail]10-电极连接错误：如果操作者将电极接反（作用电极接到放大器的负极，参考电极接到放大器的正极）曲线就会翻转，难以解释。所以遇到这种情况必须检查接线情况。（图13a和b）图13a视杆反应电极接反图13b接线纠正后的波形结论：闪光ERG可以选择性的研究不同类型的细胞（视杆细胞，视锥细胞，双极细胞），检查和解释的要求很严格。它可以用来定位病变，但无法诊断具体的病因。