肝脏病常用的实验室检查

肝脏病常用实验室检测实验诊断学肝脏病常用的实验室检查肝脏的结构与功能1.肝脏的结构特点2.肝脏的主要功能①肝脏的代谢功能：合成蛋白质和多种凝血因子；调节血糖浓度；产生能量；调节脂类代谢；参与胆红素、铁、铜的代谢过程②肝脏的生物转化功能：人体代谢产生的各种非营养物质及摄入人体的各种异物、毒物等，在肝脏内经过一系列的生化反应转化成其它物质的过程。③肝脏的分泌与排泄功能：肝细胞分泌胆汁。肝脏代谢及生物转化的产物可以随胆汁的分泌而排入肠腔，随粪便排出体外。肝脏常用的实验室检查代谢功能检查–蛋白质代谢–脂类代谢–胆红素代谢–胆汁酸代谢摄取排泄功能检查血清酶及同工酶检查肝脏直接合成：大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血抗凝因子、纤溶因子等。–当肝细胞受损时，这些蛋白合成减少。肝脏诱导合成：γ球蛋白。–当肝脏受损（慢性炎症）时，刺激单核－吞噬细胞系统，使B淋巴细胞和浆细胞合成γ球蛋白增加。一、蛋白质代谢功能检查一、蛋白质代谢功能检查㈠血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)及白球比值(A/G):1.TP及ALB↑：血清浓缩如急性失水、肾上腺皮质功能减退等（肝外因素）2.TP及ALB↓：亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等肝细胞损害明显的病症。如ALB持续下降，提示预后不良；若ALB回升，提示症状好转。此外还有营养不良、蛋白丢失过多、消耗增加、血清水分增加等肝外病症的影响。3.TP及GLB↑：自身免疫性肝炎、慢活肝、肝硬化等慢性肝脏疾病。此外还有M蛋白血症（多发性骨髓瘤）、自身免疫性疾病（红斑狼疮）、慢性炎症感染（结核病）等一、蛋白质代谢功能检查㈠血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)及白球比值(A/G):4.GLB↓：主要是合成减少，①生理性减少（婴幼儿）；②免疫功能抑制；长期应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂；③先天性低γ球蛋白血症5.A/G倒置：严重的肝功能损伤及M蛋白血症。一、蛋白质代谢功能检查㈡血清蛋白电泳：在碱性介质中(pH8.6)血清中的各种蛋白均带负电，在电场作用下，均向阳极泳动。因各种蛋白的颗粒大小(m)不同，所带的负电荷(Q)不同，在电场中的泳动速度也不同(v∝Q/m)。最终，从阳极开始依次为白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五个区带。白蛋白：62-71％α1球蛋白：3-4％α2球蛋白：6-10％β球蛋白：7-11％γ球蛋白：9-18％⊕ALBα1α2βγ血清蛋白电泳临床意义：1.肝脏疾病：急诊及轻症肝炎时多无异常；慢肝、肝硬化及肝癌时，ALB及α1α2β球蛋白有下降趋势；慢活肝及肝炎后肝硬化，γ球蛋白增加明显；α1α2βγALB正常血清蛋白电泳多克隆γ蛋白病α1α2βγALB2.M蛋白血症：骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，在γ区、β区或两者之间可见结构均一，基底窄峰高尖的M蛋白。血清蛋白电泳临床意义：单克隆γ蛋白病α1α2βγALB3.肾病综合征、糖尿病肾病：由于血脂增高，可致α2、β球蛋白（脂蛋白的主要成分）增高，白蛋白及γ球蛋白降低。血清蛋白电泳临床意义：α1α2βγALB4.其它疾病：结缔组织病伴有多克隆γ球蛋白增多；先天性低丙种球蛋白血症γ球蛋白降低；蛋白丢失性肠病表现为白蛋白及γ球蛋白降低，α2球蛋白增高。血清蛋白电泳临床意义：α1α2βγALBα1α2βγALB在电泳图上位于白蛋白前方，浓度很小的一种蛋白质。半衰期比其它蛋白短（约2天），能更早反映肝细胞损害。1.降低：①营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；②肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急症重症肝炎有特殊诊断价值。2.增高：Hodgkin病（何杰金氏淋巴瘤）㈢血清前白蛋白：大多数的凝血因子和凝血抑制因子是在肝脏合成，凝血因子的半衰期比白蛋白短得多，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。胆汁淤积患者，肠道胆盐缺乏，影响了肠腔对脂溶性VK的吸收，VK依赖因子（ⅡⅦⅨⅩ）不能被激活，引起凝血障碍。肝脏合成纤维蛋白原（Fib）的潜力很大，除非严重的肝实质损害，一般不影响其含量。此外，Fib与因子Ⅷ（部分肝外合成，肝病时多数正常），是一种急性反应蛋白，其升高还和组织坏死及炎症反应等因素有关。㈣血浆凝血因子：反映血浆因子ⅡⅤⅦⅩ的含量，灵敏度稍差，但能判断预后。PT延长是肝硬化失代偿的特征，也可用于诊断胆汁淤积。在爆发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，则可诊断DIC(弥漫性血管内凝血)1.凝血酶原时间(PT)：严重肝病时，因子ⅨⅩⅪⅫ合成减少，致使APTT延长；因胆汁淤积引起VK缺乏时，因子ⅨⅩ不能被激活，APTT也会延长。2.活化部分凝血活酶时间(APTT)：TT延长主要反映血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP(纤维蛋白降解产物)的存在，因子ⅦⅨⅩ也有影响。肝硬化或急性爆发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是个常用检测指标。3.凝血酶时间(TT)：HPT能反映因子ⅡⅦⅩ的综合活性，试验的灵敏度高，但由于其灵敏度太高，故与预后相关性差。4.肝促凝血酶原激酶试验(HPT)：AT-Ⅲ主要在肝脏合成，70-80％的凝血酶由其灭活（与凝血酶形成1:1的共价复合物而抑制凝血酶活性），严重肝病时AT-Ⅲ活性明显降低，合并DIC时，降低更显著。5.抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)：1.血氨的来源：①肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌的作用下脱去氨基生成的氨。②血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解生成的氨。经肠道吸收入血，经门静脉入肝。㈤血氨测定：2.血氨的去路：①大部分在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外。②一部分转变为谷氨酰胺。③肾脏泌氨中和肾小管腔中的H+，形成胺盐随尿排出体外。氨对中枢神经系统有高度毒性，而肝脏是唯一能解除氨毒性的器官。㈤血氨测定：3.血氨升高：①内源性：重症肝炎、肝硬化、肝癌等均可致血氨增高。原因：⑴处理能力下降；⑵门脉高压，使由肠道吸收之氨未经门脉入肝解毒所致。②外源性：⑴生理性升高如高蛋白饮食或运动后；⑵上消化道出血；⑶肾前性尿毒症。4.血氨降低：低蛋白饮食、贫血㈤血氨测定：二、脂类代谢功能检查肝脏除合成胆固醇、脂肪酸等脂类外，还能利用游离脂肪酸合成甘油三酯及磷脂，以及脂蛋白、酰基转移酶等。当肝细胞损伤时，脂肪（胆固醇、胆固醇酯）代谢发生异常(降低)。在胆道阻塞时，血浆中会出现异常大颗粒脂蛋白－阻塞性脂蛋白X（一种异常的低密度脂蛋白），同时胆固醇及磷脂含量增加。三、胆红素代谢检查1.胆红素的来源：①衰老红细胞的血红蛋白分解80-85％②组织特别是肝细胞中非血红蛋白性的正铁血红素（肌红蛋白、细胞色素等）③无效造血，指骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素在为成为成熟红细胞前，有少量分解2.胆红素的生成：血红蛋白代谢血红素血红素氧化酶胆绿素还原胆红素整个过程只需1-2分钟三、胆红素代谢检查3.胆红素的运输⑴运输形式:胆红素与ALB结合(可逆的)及少部分α2-球蛋白结合,20~25mg/100ml血浆ALB.⑵与ALB结合的意义:一是改变了胆红素的脂溶性;二是限制它自由通过生物膜,不会使游离胆红素→组织细胞产生细胞毒作用.⑶胆红素在血浆中存在形式(高效液相色谱法):BαBβBγBδ等4.肝脏对胆红素的摄取、转化及排泄1、摄取：胆红素血液运输→肝脏并被肝细胞摄取机制：①胆红素特异的载体蛋白系统→进入膜内面，再与ALB解离②胆红素肝细胞内色素受体Y与Z蛋白与胆红素的高亲和力→从细胞膜上接受进入胞浆胆红素2、转化：胆红素滑面内质网内，葡萄糖醛酸基转移酶→易透过生物膜的葡萄糖醛酸胆红素(水溶性极性较强)即起到解毒作用，又可使其从胆汁中排出三、胆红素代谢检查3、排泄：结合胆红素内质网、高尔基体及溶酶体→毛细胆管（需载体参与，见下图）4、胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环结合胆红素胆汁→肠管肠管菌丛作用，水解，还原→尿胆原肠管下端氧化→尿胆素→体外肠肝循环:20%胆素原→肠道吸收肝门静脉→肝→结合胆红素→胆道结合胆红素非结合胆红素结合胆红素4.黄疸的发生机制黄疸是指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜黄染的现象正常参考值：总胆红素：3.4-17.1μmol/L直接胆红素：0-6.8μmol/L黄疸程度及演变过程：隐性黄疸：34μmol/L，体检外观看不出轻度黄疸：34-171μmol/L，可见黄染现象中度黄疸：171-342μmol/L重度黄疸：342μmol/L根据黄疸程度(TB)及CB/TB推断黄疸病因溶血性黄疸：TB85.5μmol/L（轻度黄疸）CB/TB0.2肝细胞黄疸：17.1-171μmol/L（轻度黄疸）CB/TB0.2-0.5不完全梗阻：171-265μmol/L（中度黄疸）完全性梗阻：342μmol/L（重度黄疸）CB/TB0.54.黄疸的发生机制高间接胆红素（未结合UCB）高直接胆红素（结合CB）肝前性－生成过多肝性－处理能力下降肝后性－排泄障碍溶血⒈先天性RBC膜、酶或Hb的遗传缺陷⒉获得性①物理：严重烫伤等②化学：氨基苯、硝基苯③生物：败血症、蛇毒等④免疫：血型不合输血等非溶血恶性贫血、地中海贫血等引起的无效造血摄取障碍新生儿生理性、药物性如黄锦马酸、体质性如轻型慢性间歇性幼年性黄疸结合障碍酶缺乏：体质性、酶不足：新生儿、酶抑制：哺乳性、药物（新生霉素）排泄障碍肝内胆汁淤积肝细胞损伤急慢性病毒性肝炎、肝硬化胆道梗阻结石、肿瘤、狭窄、炎症、寄生虫等所致胆道梗阻溶血⒈先天性RBC膜、酶或Hb的遗传缺陷⒉获得性①物理：严重烫伤等②化学：氨基苯、硝基苯③生物：败血症、蛇毒等④免疫：血型不合输血等非溶血恶性贫血、地中海贫血等引起的无效造血肝前性－生成过多－高间接胆红素摄取障碍新生儿生理性、药物性如黄锦马酸、体质性如轻型慢性间歇性幼年性黄疸结合障碍酶缺乏：体质性、酶不足：新生儿、酶抑制：哺乳性、药物（新生霉素）排泄障碍肝内胆汁淤积肝细胞损伤急慢性病毒性肝炎、肝硬化肝性－处理能力下降－直、间胆红素都高胆道梗阻结石、肿瘤、狭窄、炎症、寄生虫等所致胆道梗阻肝后性－排泄障碍－高间接胆红素四、胆汁酸代谢检查1.合成：以胆固醇为原料合成初级胆汁酸肠道形成次级胆汁酸。2.分类:①初级胆汁酸：胆酸(CA)及鹅脱氧胆酸(CDCA)②次级胆汁酸：脱氧胆酸(DCA)，石胆酸(LCA)及熊脱氧胆酸(UDCA)3.作用：具有亲水性和疏水性,对脂类的消化吸收及胆汁中胆固醇溶解起重要作用胆酸脱氧胆酸胆固醇＋甘氨酸、牛磺酸结合胆酸肠道细菌鹅脱氧胆酸石胆酸羟基羧基极性亲水基团胆汁酸：两性表面活性剂促进脂质、脂溶性维生素吸收类固醇非极性疏水基团四、胆汁酸代谢检查初级胆酸次级胆酸在回肠末端约95％被重吸收经门静脉入肝－肠肝循环胆道肠道肝脏合成功能分泌功能摄取功能胆汁酸测定的临床意义胆汁酸增高：1.肝细胞损害：如急性肝炎、慢活肝、肝硬化、肝癌酒精肝及中毒性肝病等（摄取吸收障碍）；2.胆道阻塞：如肝内、肝外的胆管梗阻在（排泄障碍）；3.门脉分流：肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环（重吸收障碍）；4.生理性：进食后可一过性增高。血清酶及同工酶检查肝脏是人体含酶最丰富的器官。有些酶存在肝细胞内如ALT、AST、LDH等，有些酶是肝细胞合成的如凝血酶；有些酶与肝纤维组织增生有关如MAO；有些酶通过胆道排泄如GGT、ALP等。同工酶：具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫反应等都不相同的一组酶。存在于不同组织，或同一组织、同一细胞的不同细胞器(亚细胞结构)中。血清酶及同工酶检查当肝细胞受损、肝胆循环受阻、肝纤维组织增生时，血清中相关酶的活性就会发生改变。因此，检测血清中这些酶的活性，有助于了解肝脏的病理状态。根据酶的组织来源和在血浆中发挥作用的情况将血清酶分为两大类：1.血清特异酶2.非血清特异酶血清酶及同工酶检查1.血清特异酶：在血清中有确定和特异的生理生化功能，它们不仅在血清中发挥催化作用，而且酶在血清中的浓度也明显高于其它组织。①大多数凝血因子和纤溶酶原②参与血清脂蛋白代谢的脂蛋白脂肪酶和卵磷脂胆固醇酰基转移酶③铜兰蛋白、拟胆碱