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第一节肝脏病常用的实验室检测项目为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法，广义上可统称为肝功能试验(1iverfunctiontest，LFTs)。肝癌标志物、肝炎病毒血清标志物及基因检测因不属基本肝功能范畴，在其他相关章节中讲述。一、蛋白质代谢功能检测除γ球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均在肝脏合成，当肝细胞受损严重时这些血浆蛋白质合成减少，尤其是清蛋白减少，导致低清蛋白血症。临床上可出现水肿，甚至出现腹水与胸水。γ球蛋白为免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞产生。当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核一吞噬细胞系统，γ球蛋白生成增加。当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血因子合成减少，临床上出现皮肤、黏膜出血倾向。体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿素、经肾脏排出体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重损害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。由于肝脏参与蛋白质的合成代谢与分解代谢，通过检测血浆蛋白含量及蛋白组分的相对含量(蛋白电泳)、凝血因子含量及血氨浓度，可了解肝细胞有无慢性损伤及其损害的严重程度。(一)血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定90％以上的血清总蛋白(serumtotalprotein，STP)和全部的血清清蛋白(albumin，A)是由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白含量是反映肝脏合成功能的重要指标。清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120mg／kg，半衰期19～21天，分子量为66000，属于非急性时相蛋白，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养等方面起着重要作用。总蛋白含量减去清蛋白含量，即为球蛋白(globulin，G)含量。球蛋白是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类。球蛋白与机体免疫功能与血浆黏度密切相关。根据清蛋白与球蛋白的量，可计算出清蛋白与球蛋白的比值(A／G)。【参考值】血清总蛋白及清蛋白含量与性别无关，但和年龄相关，新生儿及婴幼儿稍低，60岁以后约降低2g／L，血清清蛋白占总蛋白量至少达60％，球蛋白不超过40％。在分析血清蛋白检测结果时。应考虑以下因素可影响测定结果：激烈运动后数小时内血清总蛋白可增高4～8g／L；卧位比直立位时总蛋白浓度约低3～5g／L；溶血标本中每存在lg／L的血红蛋白可引起总蛋白测定值约增加3％；含脂类较多的乳糜标本影响检测准确性，需进行预处理，以消除测定干扰。正常成人血清总蛋白60～80g／L，清蛋白40～55g／L，球蛋白20～30g／L，A／G为(1．5～2．5)：1。【临床意义】血清总蛋白降低一般与清蛋白减少相平行，总蛋白升高同时有球蛋白升高。由于肝脏具有很强的代偿能力，且清蛋白半衰期较长，因此只有当肝脏病变达到一定程度和在一定病程后才能出现血清总蛋白的改变，急性或局灶性肝损伤时STP、A、G及A／G多为正常。因此它常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。1．血清总蛋白及清蛋白增高主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如各种原因导致的血液浓缩(严重脱水，休克，饮水量不足)、肾上腺皮质功能减退等。2．血清总蛋白及清蛋白降低(1)肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等，以及缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤。清蛋白减少常伴有γ球蛋白增加，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比。清蛋白持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良；治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。血清总蛋白60g／L或清蛋白25g／L称为低蛋白血症，临床上常出现严重水肿及胸、腹水。(2)营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收不良。(3)蛋白丢失过多：如肾病综合征(大量肾小球性蛋白尿)、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等。(4)消耗增加：见于慢性消耗性疾病，如重症结核、甲状腺功能亢进及恶性肿瘤等。(5)血清水分增加：如水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。先天性低清蛋白血症较为少见。3.血清总蛋白及球蛋白增高当血清总蛋白80g／L或球蛋白35g／L，分别称为高蛋白血症(hyperproteinemia)或高球蛋白血症(hyperglobinemia)。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主。(1)慢性肝脏疾病：包括自身免疫性慢性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化等；球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。(2)M球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。(3)自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等。(4)慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病及慢性血吸虫病等。4．血清球蛋白浓度降低主要是因合成减少。(1)生理性减少：小于3岁的婴幼儿。(2)免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。(3)先天性低γ球蛋白血症。5．A／G倒置清蛋白降低和／或球蛋白增高均可引起A／G倒置，见于严重肝功能损伤及M蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。(二)血清蛋白电泳在碱性环境中(pH8．6)血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中的泳动速度也不同。清蛋白分子质量小，所带负电荷相对较多，在电场中迅速向阳极泳动；γ球蛋白因分子质量大，泳动速度最慢。临床的电泳方法有多种，临床上应用最多的是醋酸纤维素膜法及琼脂糖凝胶法。血清蛋白经电泳后，先进行染色，再用光密度计扫描，即可对血清蛋白的电泳区带进行相对定量。电泳后从阳极开始依次为清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五个区带，结果常用光密度计扫描图表示。【参考值】醋酸纤维素膜法：清蛋白0.62～0.71(62％～71％)α1球蛋白0.03～0.04(3％～4％)α2球蛋白0.06～0.10(6％～10％)β球蛋白0.07～0.11(7％～11％)γ球蛋白0.09～0.18(9％～18％)【临床意义】各种常见疾病血清蛋白电泳扫描图变化见图4-6-1。1．肝脏疾病急性及轻症肝炎时电泳结果多无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌(常合并肝硬化)时，清蛋白降低，α1、α2、β球蛋白也有减少倾向；γ球蛋白增加，在慢性活动性肝炎和失代偿的肝硬化增加尤为显著。2．M蛋白血症如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，清蛋白浓度降低，单克隆γ球蛋白明显升高，亦有β球蛋白升高，偶有α球蛋白升高。大部分病人在γ区带、β区带或β区带与γ区带之间可见结构均一、基底窄、峰高尖的M蛋白。3．肾病综合征、糖尿病、肾病由于血脂增高，可致α2及β球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，清蛋白及γ球蛋白降低。4．其他结缔组织病伴有多克隆γ球蛋白增高，先天性低丙种球蛋白血症γ球蛋白降低，蛋白丢失性肠病表现为清蛋白及γ球蛋白降低，α2球蛋白则增高。(三)血清前清蛋白测定前清蛋白(prealbumin，PAB)由肝细胞合成，分子量为62000，比清蛋白小，醋酸纤维素膜电泳上向阳极的泳动速度较清蛋白快，在电泳图谱上位于清蛋白前方可以看到一条染色很浅的区带。前清蛋白是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又叫甲状腺素结合前清蛋白(thyroxinbindingprealbumin)，并能运输维生素A。前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短(约2天)，因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响。【参考值】1岁：l00mg／L；1～3岁：168～281mg／L；成人：280～360mg／L。【临床意义】1．降低①营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤。②肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。2．增高见于Hodgkin病。(四)血浆凝血因子测定除组织因子及由内皮细胞合成的vW因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成；凝血抑制因子如抗凝血酶III(AT-III)、α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、C1脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝脏合成。凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)，如因子Ⅶ的半衰期只有1．5～6h，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。肝病患者也可表现为血小板数量减少或功能障碍。酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核细胞生成，引起血小板减少；肝硬化和急性暴发性肝功能衰竭患者，由于凝血抑制因子合成减少，激活的凝血因子清除减少，或组织促凝血酶原激酶的释放，可导致弥散性血管内凝血(DIC)，DIC时多种凝血因子及血小板的消耗增加。在胆汁淤积患者中，由于肠道胆盐缺乏，影响肠腔对脂溶性维生素K的吸收，维生素K依赖因子在维生素K缺乏时，不能被激活，引起凝血障碍，临床检验凝血酶原时间延长时可通过给予维生素K而被纠正。大部分纤维蛋白原在肝脏合成，且其合成潜力很大，除非严重的肝实质损害，多数情况不引起纤维蛋白原降低。因子Ⅶ部分在肝外生成，在肝病时，多数正常或偶可升高。此外因子Ⅶ和纤维蛋白原一样，是一种急性时相反应蛋白，其升高还与组织坏死及炎症反应等因素有关。过去常用手工试管法进行凝血因子检测，误差较大；现在则主要用全自动或半自动的血凝分析仪检测。由于不同的实验室可能采用不同的仪器及不同的试剂，其参考值差别较大，各实验室均应建立其血凝相关指标的参考值。在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有：1．凝血酶原时间(prothrombintime，PT)测定在待检血浆中加入ca2＋和组织因子(组织凝血活酶)，观测血浆的凝固时间。它反映血浆因子Ⅱ、V、Ⅷ、X含量，其灵敏度稍差，但能判断肝病预后。参考值大致为：11～14s。在急性缺血性肝损伤及毒性肝损伤PT延长3s，而在急性病毒性或酒精性肝炎PT延长极少超过3s；慢性肝炎患者PT一般均在正常范围内，但在进展为肝硬化后，PT则延长。PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、V、VII、X是否减少的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，则可诊断为DIC。2．活化部分凝血活酶时间测定(activatedpartialthromboplastintime，APTT)在受检血浆中加入接触因子激活剂、部分磷脂和Ca2+一后，观察其凝血时间。参考值大致为30～42s。严重肝病时，因子Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ合成减少，致使APTT延长；维生素K缺乏时，因子Ⅸ、X不能激活，APTT亦可延长。3．凝血酶时间(thrombintime，TT)测定于受检血浆中加入“标准化”凝血酶试剂，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。参考值大致为16～18s。TT延长主要反映血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP的存在，因子Ⅶ、Ⅸ、X也有影响。肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是一个常用的检测手段。4．肝促凝血酶原试验(HPT)HPT能反映因子Ⅱ、Ⅶ、X的综合活性，试验灵敏度高，但由于其灵敏度太高，故与预后相关性较差。5．抗凝血酶Ⅲ(AT一Ⅲ)测定AT一Ⅲ主要在肝脏合成，70％～80％凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成1：1共价复合物而抑制凝血酶。严重肝病时AT一Ⅲ活性明显降低，合并DIC时降低更显著。(五)血氨测定肠道中未被吸收的氨基酸及未被消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成的氨，及血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成的氨经肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏。氨对中枢神经系统有高度毒性，家兔血中氨含量如果达到50mg／L，即中毒死亡。肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外，一部分氨在肝、肾、脑等器官中与谷氨酸合成谷氨酰胺，肾脏泌氨中和肾小管腔中H+，形成铵盐随尿排出体外。肝脏利