创伤早期评估和处理

创伤早期评估和处理创伤患者的早期评估包括初次评估与二次评估。一、初次评估是指采取A、B、C、D、E法则的评估。依次对气道（A）、呼吸（B）、循环（C）、残疾（D）、环境控制（E）进行的快速评估，在这过程中如发现危及生命的情况应立即复苏，复苏与评估同时进行。1、气道通畅与颈椎保护（Airwaymaintenancewithcervicalspineprotection）对创伤患者的初步评估首先应评估气道是否安全。创伤早期气道梗阻的原因—般包括误吸、吸入外来异物、以及颌面部与气管软骨骨折。如果病人能够进行语言交流，那气道不可能立即有危险，但在后续的评估过程中仍需反复关注气道是否持续通畅。此外，患者因颅脑外伤等原因造成意识水平改变而致格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8时也通常认为气道是不安全的。如评估发现气道不安全，—般开始时可以暂时采用仰头提颏法或双手托颌法开放气道，然后进行气管插管等确定性气道开放措施。在气道评估与处理时，应尽可能的保护颈椎，应避免头颈部过伸、过屈或夸张的左右转动等颈椎过度运动，应时刻警惕创伤后颈椎损伤的可能性。钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕颈椎损伤的可能性，而神经系统检查没有阳性发现也不能排除存在颈椎损伤。因此在伤后，应常规对患者颈椎实施颈托保护。而颈椎损伤确定性评估，如颈椎X线或颈椎CT检查可以在直接或潜在危及生命的因素被解除后进行。如果颈椎损伤明确诊断前因操作需要暂时移除颈托（如气管插管等），那在整个操作过程中应手法保护稳定患者颈椎。在评估的最初阶段就必须识别气道的不安全因素并及时维持气道通畅，同样也要努力识别潜在的、有可能恶化的气道问题。因此在整个治疗过程中频繁地反复检查气道是必须而且尤为重要的。2、呼吸：通气与氧合（Breathing：ventilationandoxygenation）呼吸道通畅并不能保证患者获得足够的通气，还需要有足够的气体交换能力才能实现充足的氧合和最大化的排出二氧化碳。因此需要对肺、胸壁以及膈肌的功能进行快速的检查和评估。此时需要使用脉搏氧饱和度仪动态监测血红蛋白氧饱和度，当存在通气和氧合问题时，应对患者颈胸部进行体格检查：充分暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动；听诊双肺呼吸音情况；视诊和触诊检查可发现引起通气不足的胸壁损伤情况；胸部叩诊也可发现异常，但嘈杂的环境可影响叩诊的准确性，因此叩诊结果并不可信。初次评估时应及时发现张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸及开放性气胸等这些可严重影响通气功能的危险情况，并立即采取相应的处理措施。一些轻度的气胸或血胸、单纯肋骨骨折、单纯的肺挫伤等对通气功能影响相对较小的情况，可以在二次评估时得以明确。3、循环：控制出血（Circulationwithhemorrhagecontrol）血容量不足、心输出量下降及大量出血均可造成休克。对于创伤患者来说，早期出现休克的首要原因为失血性休克，所以一旦排除张力性气胸或心包填塞，休克原因必须首先考虑为出血引起的低血容量，发现并制止出血是评估与处理的关键。此时，有必要对患者的血流动力学进行快速而准确的评估。临床上，应在数秒内通过意识水平、皮肤色泽、脉搏、血压等指标判断休克状态。如大量失血，循环血量减少，大脑灌注可能严重受损，导致意识水平的改变。皮肤颜色的改变，如面色灰暗、皮肤苍白也可作为低血容量的信号。股动脉或颈动脉脉搏出现细脉且脉速也是低血容量的典型表现，但脉率正常不代表血容量正常，而脉搏不规则提示可能存在心功能不全，出现脉搏消失如并非因局部因素引起则需要立即启动复苏以恢复有效血容量和心输出量。血压正常不代表没有休克，脉搏一般先于血压出现变化。4、残疾：神经功能评估（Disability）ABC评估结束后则是对神经功能做快速的评估，可根据患者的意识水平、瞳孔大小与反应、神经定位、脊髓损伤平面进行综合判断。GCS评分是判断意识水平快速简便的方法，必须熟练掌握。意识水平下降提示颅内氧合或灌注下降，或者可能是由颅内损伤直接导致的。因此当患者意识出现改变时，首先应立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复评估，并排除低血糖、饮酒、麻醉剂等其他引起意识改变的因素。然而，一旦排除这些因素，应考虑患者意识改变是由于脑组织直接受到损伤导致的原发性脑损伤所引起，进而在二次评估中明确病因。此时提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤是初步评估阶段复苏的主要措施之一。5、暴露与环境控制（Exposureandenvironmentalcontrol）评估时原则上需将患者完全暴露，需除去患者衣物并给予翻身以便于做完整的检查与评估。评估过程中及完成后都需要注意保护患者体温，预防低体温的发生。可以采取加温静脉输液、提高室温、加盖被服、甚至主动升温等措施。在这过程中不能将医务人员对于环境温度的舒适度作为衡量患者体温保护需求的标准。二、初次评估阶段的复苏在初次评估阶段，及时有效的复苏及处理致命性损伤是最大化提高患者存活率的关键。复苏也是遵循ABC的顺序并与评估同时进行。1.气道当存在潜在的气道损伤时，就要予以气道保护。最初的临时干预同采用仰头提颏法或双手托颌法。如果患者无意识且无呕吐反射，可以暂时建立口咽气道。当怀疑患者失去维持安全气道能力的任何情况，如机械性因素、通气问题或意识障碍等，均需及时进行气管插管。如果存在插管禁忌或不能完成插管时应采取手术方式建立人工气道。2.呼吸：通气、氧合所有患者均应给氧治疗，若没有插管可经面罩给氧以实现最佳的氧合状态。此时需要使用经皮脉搏氧饱和度仪动态监测血氧饱和度。当发现或怀疑张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、及开放性气胸等这些危险情况时，应及时采取有效措施，如发现或怀疑张力性气胸时的及时胸腔减压措施。3.循环：控制出血纠正失血性休克最关键的措施是控制出血，而判断出血部位是控制出血的首要任务。出血可分为显性出血和隐性出血。显性出血在初步评估过程中就需要进行控制，快速的体表显性出血可直接压迫伤口止血，如肢体大量出血时可采用止血带，但仅当在宜接压迫止血无效时才使用，因为止血带止血可能会造成远端肢体的缺血性损伤。隐性的内在出血主要来源于胸腔、腹腔、腹膜后、盆腔以及长骨，这些部位的出血可以通过体格检查以及影像学评估（如胸片、骨盆片、FAST超声）进行识别，也可通过胃管和导尿管帮助判断。处理方式可包括胸腔减压、骨盆包扎、夹板固定、介入栓塞、手术止血等。虽然充分的容量复苏并不能取代确定性的止血，但规范的液体复苏也同样重要，至少需要开放两路大孔径静脉通路进行输液，首选上肢外周静脉通路。其他途径静脉通路的开放与否则取决于医师静脉穿刺的水平。静脉穿刺后应该抽血做血型鉴定、交叉配血试验、血液学检查（包括育龄期妇女的妊娠试验），同时还应获得动脉血气分析和乳酸水平以评估有无休克及其严重程度。容量复苏通常使用晶体液，早期成人初始采用1~2L的等渗晶体液进行复苏。如果对晶体液复苏无反应则应进行输血。在整个复苏过程中要关注预防低体温的发生。三、初步评估与复苏阶段的辅助检查1.心电监护：对于所有的创伤患者都是很重要的。心脏节律异常如不能解释的心动过速、心房颤动、室性早搏以及ST段改变均可提示钝性心肌损伤。无脉性电活动可提示为心脏填塞，张力性气胸，深度低体温。当出现心动过缓、差异性传导及早搏时应怀疑存在缺氧和低灌注的可能。2.留置导尿管和胃管：留置导尿管以便收集尿液标本做尿常规分析，同时尿量是评估患者容量状态及反映肾脏灌注的敏感指标。当查体发现尿道口出血、会阴瘀斑、前列腺触诊不清时应怀疑有尿道损伤，此时应禁忌经尿道直接插导尿管，而需行逆行性尿道造影检查确认尿道的完整。如插导尿管困难时（尿道狭窄或前列腺肥大）应避免盲目硬插，应尽早请泌尿科医师会诊。胃管有助于降低胃的扩张，有助于减少误吸风险，也有助于创伤后上消化道出血的评估。但粘稠的胃内容物不容易经胃管流出，而且插胃管过程中也可引发呕吐，故胃肠减压不能完全避免误吸可能。如确诊或怀疑筛骨板骨折，胃管应经口腔插入，防止误插入颅内（此时任何鼻咽插管都是具有一定的危险性）。3.胸片和骨盆片：可以提供有助于钝性伤患者休克原因的信息。胸片可以显示需要立即处理的潜在致命性损伤；骨盆片可以显示骨盆骨折而提示存在盆腔及腹膜后出血的可能性。这些检查应在整合有X光机的复苏单元或者使用移式X光机在床边完成，不应中断复苏过程。4.FAST超声：可快速发现胸腹腔和心包积血，但这取决于医师的技能水平及其临床经验。然而，一旦发现上述部位的积血则可能就提示了休克原因的线索。二、二次评估二次评估包括通过向患者、患者家属或院前救治者询问了解患者的病史及受伤机制。对患者既往病史进行回顾以及通过仔细查体和辅助检查发现全身各个主要系统的尚未被发现的损伤，根据评估结果进行进一步的检查确诊和处理。1.病史采集创伤患者的病史询问可以通过AMPLE法则采集：①过敏史(Allergles)、②当前所服用的药物(Medications)、③过去疾病史/妊娠史（Pastillness/Pregnancy)④最后进食时间(Lastmeal)⑤与受伤有关的事故/环境（Events/Environmentrelatedtotheinjury)。2.各部位和系统详细的体格检查及相应处理(1)头与颌面部的评估与处理视诊、触诊检查整个头面部有无撕裂伤、挫伤、骨折、热损伤；重新评估瞳孔；重新评估意识水平和GCS评分；评估有无眼出血、穿透性损伤、视敏度变化、晶状体脱位、隐形眼镜；检查颅神经功能；检查耳、鼻有无漏液（脑脊液漏）；检查口腔有无出血、脑脊液漏、软组织撕裂、牙齿松动。处理重点：保持通畅气道，保证充足的通气与氧合；控制出血；避免脑二次损伤；摘除隐形眼镜。（2）颈部与颈椎的评估与处理视诊检查颈部有无顿性与穿透性损伤、气管移位、使用辅助呼吸肌呼吸；触诊有无压痛、畸形、肿胀、皮下气肿、气管移位、脉搏不均匀；听诊颈动脉有无杂音。处理重点：保持颈部中线位置固定，保护颈椎。（3）胸部的评估与处理视诊检查前、侧、后胸有无钝性与穿透性损伤，有无使用辅助呼吸肌呼吸，检查两侧呼吸动度；触诊胸壁检查有无钝性与穿透性损伤、皮下气肿、压痛、捻发音；叩诊检查有无过清音或浊音。听诊两侧前、后胸壁呼吸音及心音；处理重点：必要时行针刺胸腔减压或闭式胸腔引流；正确处置开放性胸部伤口；必要时行心包穿刺术或送手术室进行手术。（4）腹部的评估与处理视诊腹部有无钝性与穿透性损伤，有无内出血；触诊检查有无压痛、肌紧张、明确的反跳痛、妊娠子宫。叩诊有无移动性浊音；听诊有无肠鸣音；处理重点：必要时送手术室进行手术探查。（5）会阴部与阴道的评估评估会阴部有无挫伤、血肿、撕裂、尿道出血；对可疑直肠损伤者，评估有无直肠出血、肛门括约肌张力、肠壁完整性、直肠有无骨折碎片、前列腺解剖学位置；对可疑阴道损伤者，评估阴道内有无出血、阴道撕裂。处理重点：需行肛门指检及阴道检查。（6）肌肉骨骼系统的评估与处理视诊上下肢有无钝性与穿透性损伤，包括挫伤、撕裂、畸形；触诊上下肢有无压痛、骨擦感、活动异常、肢体感觉；触诊所有外周脉搏，检查脉搏有无消失、是否左右均等；评估有无骨盆骨折及相关的出血；视诊、触诊胸腰椎有无钝性与穿透性损伤，包括挫伤、撕裂、压痛、畸形、神经体征。处理要点：对肢体骨折和损伤进行夹板固定或重新调整夹板；维持胸腰椎制动；怀疑或确认骨盆骨折采用骨盆带或骨盆外固定支架对骨盆进行暂时性固定，以降低骨盆容量并控制出血；破伤风预防注射；关注骨筋膜室综合症的可能；肢体需行完整的神经血管检查。（7）神经系统的评估与处理重新评估瞳孔与意识水平；确定GCS评分；评估上下肢运动与感觉功能；观察神经定位体征。处理要点：保证充足的通气与氧合；维持患者充分制动。3.二次评估阶段的辅助检查评估项目可出现的异常情况评估项目临床可能发现辅助检查意识水平头部损伤严重性GCS评分8分：重度脑损伤；9-12分：中度脑损伤；13-15分：轻度脑损伤CT扫描瞳孔脑损伤类型眼部损伤大小、形状、反应性占位效应、弥漫性脑损伤、眼损伤CT扫描头部头皮损伤头颅损伤撕裂、颅骨骨折、触诊凹