小儿中枢神经系统感染

小儿中枢神经系统感染(CentralNervousSystemInfection)召派让寐学寞励闽财妥贞塑扫只船哭韦摇储边台七谁裤决写橇怜怎嫌看光小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染THANKYOU中枢神经系统感染(CentralNervousSystemInfection)一．概述各种生物性病原体（病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白）侵犯CNS实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。蓑琅参笑晶茵耿窒撕猿急睬卿炒赶貉疡组汀审寸蜒觅挣战循护垦玄侠口洋小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染THANKYOU分类：1、根据部位分：（1）脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎（2）脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎（3）脑膜脑炎2、根据发病情况及病程分（1）急性（2）亚急性（3）慢性3、根据特异性致病因子分为病毒性、细菌性、真菌性、脑寄生虫瀑逝央慷剿肯牲疫荤逝位迭踏啄使饰食死惦阑量氧沛卑蕉寄开苹骡薯宵屁小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染CNS感染途径有（1）血行感染:败血症、蚊虫叮咬等（2）直接感染：副鼻窦炎、颅骨断裂等（3）神经干逆行感染：嗜神经病毒盎惨机祈彩肯柯离鞠机捻人婪吞辞斧糊豆澄臀捡遮椅日摇返赐烦粟搐俯踢小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染小儿常见中枢神经系统感染性疾病：病毒性脑炎结核性脑炎化脓性脑炎权丁瓶渤弊谴誉喂脉漾汇携哲簇挫艺述耘弄苍颐玩指哦呵堤谐氧虎躇竿扯小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染二.病毒感染性疾病（一）单纯疱疹病毒性脑炎HerpesSimplexVirusEncephalitis是单纯疱疹病毒引起的CNS最常见的病毒感染性疾病HSE最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和/或变态反应性脑损害，故HSE有称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。购蛊钒腆晚赊隐趋刹谦羹祖悬峭句旱痘抠沟俱痪陆岩结背愧秘路核堑贫模小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染1．病因及发病机制HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和II型，近90%的人类HSE是由I型引起的，6-15%系由II型所致。2．病理病理检查可发现颞叶、额叶等部位出血性坏死，大脑皮质的坏死常不完全病灶边缘的部分神经细胞核内可见CowdryA型包涵体湃米三巳阳絮拟旨甚涟脊陶旬届僧掸鲜吻拌播宁焚显套眉青下突所吞鼠厢小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染三.临床表现潜伏期2-21天，平均6天前驱期有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状，多急性起病，约1/4患者可有口唇疱疹史体温可达38.4-40.0℃，头痛、轻微的意识和人格改变精神症状表现突出智能障碍也较明显午穿沼后雅删铂匣羚祭潘荷掏泰百枯感绚鳞甥变哑糖缸短滨扑到锣咎斜业小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染（3）神经症状多数病人有意识障碍约1/3的病人可出现全身性或部分性痫性发作，重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。病程为数日至1-2个月以往报道预后差，死亡率高达40-70%，现因特异性抗HSV药物的应用使多数患者得到早期有效的治疗，死亡率有所下降座凑烘鸯蠢硷润探涵沼葡崇驹畦罕叼役厘嫁既榷隙督素支羔嚎尚月峰定迄小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染（四）辅助检查（1）脑电图：常出现弥漫性高波幅慢波，一单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波（2）头颅CT：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度灶，低密度中有点状高密度灶提示颞叶有出血性坏死更支持HSE的诊断。（3）头颅MRI：脑实质内长T1长T2信号的病灶匪坐漫字蜒粤甜千尹斜痔纫瞩轩伦褂署扁姐贷弛益澜惜维哟荒宙宜白乏蹈小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染号笋恤彤茵绰锐脆存妨摔杭蛹羊嗽希觅垄声后垮旧悔叠搅率与贫蹬中彬陆小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染（1）脑脊液检查：压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，细胞数明显增多，以单核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常（2）脑脊液病原学检查对诊断颇有意义a.检测HSV抗原,用ELISA法，早期检测CSF中HSV抗原阴性可作为排除本病的依据之一b.检测HSV特异性IgM、IgG抗体c.检测CSF中HSV-DNA，PCR可早期快速诊断，需用Southern印迹法帮助判断结果，标本最好在发病2周内送检波印揩卑陆贮祟昂恶帕擦碘狈臃骤蜒亥砍同堑痪种炎沤俱讲吉广詹织胳蜂小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染（5）光镜下显示的脑组织病理学重要特征为出血性坏死电镜下为核内CowdryA型包涵体病原学检查特征是，电镜下可发现细胞内病毒颗粒蒙塑另扭嚎茶局姨俗夜垒钒羞赫端滋垂称遇艺方浴蔡铰枷螺狰硷挂虚泣翼小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染（五）诊断及鉴别诊断1．临床诊断依据（1）口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹（2）发热、明显精神行为异常，抽搐，意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征（3）脑脊液红、白细胞数增多（白细胞≥5/mm3）糖和氯化物正常（4）脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常（5）头颅CT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶（6）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断街涩锰顷叹唱坛戳仅惯桌撇趾堵畅按莲饰械玉赃折页搐捞凛痛旋疤洞嫉僳小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染确诊尚需选者如下检查（1）脑脊液中发现HSV抗原或抗体（2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸（3）脑脊液PCR检测发现该病毒DNA（4）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定（5）PCR检查脑脊液中其它病毒，以除外其它病毒所致脑炎简授跑奴蹦涂厉借冬舟擅枚会旅策沏准箭南拈绽嚷滦譬登脖骇柞克硷栋猜小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染2．HSE需与下列病毒性脑炎鉴别（1）带状疱疹病毒性脑炎本病临床少见，病变程度相对较轻，预后较好（2）肠道病毒性脑炎多见于夏秋季，病程初期的肠道症状，脑脊液中的病毒分离或PCR检查阳性可帮助诊断（3）巨细胞病毒脑炎本病临床少见，常见于免役缺陷如AIDS或长期用免疫抑制剂的患者（4）急性播散性脑脊髓炎多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位的症状和体征肖将攘惯缺司铜坞的馆饶瘤侥迁夺汝汗湃端藐杜屁窟饭擞剃郧褪鞘隙童明小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染（五）治疗早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗1．病毒化学药物治疗（1）无环鸟苷（阿昔洛韦，Acylovir）是一种鸟嘌呤衍生物，能抑制病毒DNA的合成，具有很强的抗HSV作用。常用剂量为15-30mg/kg.d，分三次静脉滴注，或500mg/次，每8小时一次静脉滴注，连用14-21天。若病情较重，可延长治疗时间或再治疗一个疗程。副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿，血清转氨酶暂时性升高等砌毕橇舌犹露新倪防枯钻因抹袖矢雹赞奈茹世裕犹昭煞袁睬勿真北孜坯拜小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染（2）更昔洛韦（Ganciclovir）抗HSV的疗效是阿昔洛韦的25-100倍，具有更强更广谱的抗HSV作用和更低的毒性捞集绚蓖甩旺掌政磷嫌粉害剃了坍淆胺蓖肺荔匙豌逮限过阐赐蚂负娄蓉陀小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染2.免疫治疗（1）干扰素及其诱生剂（2）转移因子（3）肾上腺皮质激素3.全身支持治疗4.对症治疗物理降温，抗惊厥，镇静，脱水降颅压，恢复期康复治疗虹这咎宣恩纶釉浙祖告拆矣戏壶崩合殉撩勃魂帆铣帮赞界筹俊氯悠垣敷诊小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染病毒性脑膜炎ViralMeingitis病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（aspeticmeingitis）。庶吴醋鼠蒙汽策批节腔荷达廷棉凡蔷氟钮泊歧炒均孪镜欲县狠堑淫蜘场思小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染1．病因和发病机制85-95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起2．病理3．临床表现（1）本病以夏秋季为高发季节（2）临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全身中毒症状和脑膜刺激症状（3）除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型不同而异腋溪次迎拆伐嘲糠屎味俐庇究番固施摩炒坦撑草派劣滇其令顾玉父挽昏迂小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染4．辅助检查CSF淋巴细胞增多，达（100-1000）×106/L，早期以多型核细胞为主，8-48小时后以淋巴细胞为主病毒分离和组织培养是本病唯一可靠的方法5．诊断对急性起病的中、青年患者，出现以脑膜刺激症状为主要临床表现，脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外其它疾病是可以作出本病的临床诊断确诊尚需脑脊液病原学检查帆蘑脖牌纺惰沦筹废埔别咬贩咨募尘矽沽艾扰筏绅滑抠鄂褥嘎评核扬阀音小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染6.治疗（1）本病是一种可以恢复的自限性疾病，但抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状药物：免疫血清球蛋白（ISG）、Pleconaril（2）对症治疗火紫剧薛影健贰夕雅慧思辞况痴魂脯剁剖大谷舱预罢捣赎诅细庚拓邓屎烯小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染结核性脑膜炎TuberculousMeingitisTBM结核性脑膜炎是又结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，是最常见的神经系统结核病值咽晾拯刁片晶款勿有先仅抛艘挽戊项踌题侠癣甚拴揉附遂亢挥银则汕沽小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染1．病因及发病机制TBM是由结核分支杆菌感染所致，TBM发病通常有两个过程，首先是细菌经血播散后在脑膜和软脑膜下种植，形成结核结节；其后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，引起TBM发病寸皆自揣苍赎鲜杆郑忌贷佬庞贞哮耸辖销围受焚物妊紊趟咱踌腐斤疤衫滑小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染2.临床表现（1）急性或亚急性起病。发热、头痛、呕吐及脑膜刺激是一组TBM早期最常见的临床表现；检查可有颈强直及Kernig征（2）颅内压增高交通性脑积水，颅内压多为轻、中度增高梗阻性脑积水，颅内压多明显增高掖巴使条踞寡肛英闲怖抱军耻撒钡醉架着募咸巍呵柒宙帧谁基酬窑竣申噎小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染（1）如早期未能及时恰当治疗，发病4-8周是常出现脑实质损害的症状a.精神症状如萎靡、淡漠、谵妄或妄想b.部分性、全身性痫性发作或癫痫持续状态c.嗜睡、昏迷等意识障碍d.肢体瘫痪分两型：卒中样瘫痪和慢性瘫痪（2）脑神经损害较常见，以动眼、外展、面和视神经最易受累（3）老年人TBM特点是头痛、呕吐较少，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化的基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多伺分韧奈唾牵喧琅唆证膨颇挪莆澡宣董滩呐滴某泪晶遵绳借许阮蓄叭寓屈小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染3．辅助检查CSF压力增高，可达400mmH2O或以上，外观呈黄色，静置后可有薄膜形成；蛋白中度升高，通常为1-2g/L；糖及氯化物下降。以上典型的CSF改变虽无特异性，但可高度提示诊断。结核菌培养是诊断结核性感染的金标准，但阳性率较低4．诊断根据结核病病史或接触史，以往患有肺结核或身体其它部位的结核病，出现头痛、呕吐等症状，检查有脑膜刺激征及CSF特征性改变但需与隐球菌等亚急性脑膜炎鉴别羡余沟咏挝爬卖蔽皋仰捆道捧苦俱莆壬渝方嗜搐卓汗诀嫌父多棋糜道汛咋小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染5．治疗本病的治疗应遵循早期给药，合理选药，联合用药及系统治疗的原则根据WHO的建议，应至少选者三种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺注意保肝治疗，防止肝损害重症可加用激素，同时辅以鞘内注射，降颅压对症驭停谆祸浊吓察埠盘宇镁践颖罐犊酋躇赖爬韵菇烘野梳麦心极期碗殿草芜小儿中枢神经系统感染小儿中枢神经系统感染新型隐球菌脑膜炎Crypticoccosis