胸痛

胸痛(chestpain)【胸痛概述】主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛是临床常见的症状，也是急诊常见的症状。有些胸痛可能是严重的心脏病或肺部疾病所致，凡是明显的刺痛、严重的压迫痛，或伴有呼吸困难，呼吸不规律，如不及时抢救，就会危及患者生命。有时胸痛的严重程度并不能表示病情的轻重如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。胸痛的表现复杂多样，有的刀割样针刺样，有的压榨痛、烧灼痛，有的是持续性比较模糊的闷痛、钝痛。[病因与发生机制]胸痛可由胸、腹部及全身疾病所致。胸腔内的心脏及大血管，肺、胸膜、气管、食管、纵膈、横隔；胸壁上的胸骨、肋骨、肌肉、皮肤等分布的感觉神经纤维受到如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子等刺激均可产生痛觉冲动传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛有的胸痛还可引起放射痛(radiatingpain)或牵涉痛牵涉痛(referredpain)又称放射痛。是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区.牵涉痛(referredpain)机制一般认为是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感或痛觉过敏。牵涉痛有助于判断内脏病变部位。牵涉痛(referredpain)临床意义：牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。如：胆囊疾病右上腹痛牵涉至右肩痛心绞痛牵涉至左肩、左上肢内侧阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurneypoint）[病因与发生机制]胸痛的原因主要为胸部疾病：1．胸壁疾病2．心血管疾病3．呼吸系统疾病4．纵隔疾病5．其他[病因与发生机制]1．胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等[病因与发生机制]2．心血管疾病心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎；二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞和心脏神经官能症等心绞痛及心肌梗死的胸痛心绞痛、心肌梗死都是心肌缺血的病变疼痛部位：大多在胸骨后，波及心前区或横贯前胸，界限模糊，常放射左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈部、咽或下颌部；或有上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。有时候仅仅表现为上腹部疼痛，而无胸骨后及心前区疼痛，应该引起注意。疼痛性质：往往是一种难以说明的不适感，心绞痛多呈绞榨样痛并有重压窒息感，而心肌梗死疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动。心绞痛及心肌梗死的胸痛发病诱因：劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟喝酒、心动过速、休克等均可能诱发。大多发作在活动的当时。持续时间：阵发性胸痛多为心绞痛，可以数天或数星期发作一次，也有的一日内多次发作。持续性胸痛多为心肌梗死，舌下含服硝酸甘油不能使之缓解，常有呼吸急促、苍白、虚弱与冒冷汗。心肌梗死胸痛是高危险的胸痛，应立刻至最近的医院急诊，不可有半点迟疑。急诊医师将会依据心电图与相关的身体检查来诊断并治疗。胸主动脉夹层动脉瘤引起胸主动脉夹层动脉瘤的主要原因是高血压和主动脉中层退行性病变或中层囊性坏死是发病的基础。发生胸主动脉夹层动脉瘤的人群中有80%以上是高血压患者。高速、高压的主动脉血流将其内膜、中膜撕裂，使主动脉的内膜和外膜分离，从而形成夹层，并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张而形成动脉瘤。扩张的外膜随时可能破裂，导致患者出血、死亡。胸主动脉夹层动脉瘤夹层主动脉瘤出现时，表现为剧烈的撕裂样刀割样的突然疼痛。可放射到前胸、后背、颈、臂部，并可向腹部、下肢放射。患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克征象，但血压仍高于正常。给予吗啡类药物亦未能减轻疼痛。疼痛为持续性，直到夹层动脉瘤穿破后才自行缓解。腹部疼痛易与急腹症相混淆，但夹层动脉瘤病例很少呈现恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张。心脏神经官能症由自主神经功能紊乱引起，心脏本身无器质性病变。多见于青年女性临床表现为心前区或心尖部隐痛，心悸、疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现。可在焦虑、情绪激动等情况下易发生。[病因与发生机制]3．呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、肺炎、肺癌等。肺部病变所致胸痛肺部病变引起的胸痛与呼吸、咳嗽有关，通常能指出疼痛的部位，与病灶所在位置有关。胸痛源于胸膜和胸壁。肺由胸膜所包裹，肺部病变如肺炎、肺结核、肺癌、自发性气胸等，累及胸膜或胸壁就可引起胸痛。突然单侧胸痛，呼吸急促，有可能是气胸。患侧胸部呼吸音消失，胸部影像学可明确诊断。肺炎和肺栓塞都是造成胸膜炎的严重疾病。胸膜痛典型的胸膜痛表现为：深呼吸或咳嗽时胸痛加重，常伴有呼吸困难。固定胸壁、避免深呼吸，或抑制咳嗽可使胸痛减轻。深呼吸或咳嗽时使胸痛加重，也见于肋骨骨折，肌肉的拉伤或肿瘤骨转移造成。但胸部外伤有外伤史，通常在局部有触痛点，可作为鉴别[病因与发生机制]4．纵隔疾病纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。5．其他反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌、过度通气综合征、痛风、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。某些腹腔脏器病变引起的胸痛胃炎、溃疡与返流性食道炎：常见胸廓下部疼痛，上腹部与胸口下方灼热感及上腹触痛。给予口服抑酸剂，少量多餐，减少食用刺激性食物，规律的生活与避免饭后躺下等，一般会有效果。若合并出现食道痉挛，舌下含化硝酸甘油亦有减轻疼痛的效果，应与心绞痛鉴别。膈下脓肿，急性胆囊炎，急性胰腺炎、膈疝、肝癌、肝脓肿等使横隔受刺激时疼痛可放射至肩部和颈部。[临床表现]1．发病年龄青壮年胸痛：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风湿性心脏病40岁以上：心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌[临床表现]2．胸痛部位胸壁疾病：病变部位固定，局部有压痛，如为皮肤的炎症性病变，可有红、肿、热、痛带状疱疹：疱疹不超过体表中线，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布，有剧痛非化脓性肋骨软骨炎：局部有压痛，无红肿表现，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起食管及纵隔病变：胸骨后[临床表现]2．胸痛部位心绞痛和心肌梗塞:（鼻以下脐以上所有部位）多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩或左臂内侧放射，也可放射于左颈和面颊部夹层动脉瘤：位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞：患侧肺尖部肺癌：以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射[临床表现]3．胸痛性质刀割样痛或灼痛，剧烈难忍烧灼痛绞榨性并有重压窒息感剧烈并有恐惧、濒死感带状疱疹食管炎心绞痛心梗[临床表现]尖锐刺痛或撕裂痛隐痛、钝痛、刺痛突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀气胸胸膜炎夹层动脉瘤肺梗死3．胸痛性质[临床表现]4．持续时间阵发性：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞如心绞痛时间短暂，而心梗持续时间很长且不易缓解[临床表现]5．影响疼痛因素发生诱因、加重与缓解因素心绞痛与心梗：劳累、体力活动、精神紧张时诱发，缓解…胸膜炎与心包炎：深呼吸与咳嗽加重食管疾病：进餐时发作或加重[伴随症状]伴吞咽困难或咽下痛者：多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等伴呼吸困难者：常见于重症肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞伴苍白、大汗、血压下降或休克表现：多见于大面积肺栓塞、心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂伴咳嗽、咳痰或发热：常见于气管、支气管和肺部疾病伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌[问诊要点]遇有胸痛病人应注意其：发病年龄、起病缓急胸痛部位、范围大小及其放射部位，胸痛性质、轻重及持续时间，发生疼痛的诱因，加重与缓解方式是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰性状、呼吸困难及其程度复习题一、名词解释放射痛（或牵涉痛）二、简答题1、试述胸痛的常见原因2、描述胸痛的特点及临床意义谢谢