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“双心”的药物治疗双心医学双心：器质性心血管疾病及其合并的精神心理障碍临床上常仅重视器质性心脏病的诊治，而忽视精神心理问题的治疗干预心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果43%47.60%60.90%30%41%0%10%20%30%40%50%60%70%冠状动脉旁路移植术急性冠状动脉综合征慢性充血性心力衰竭心肌梗死不稳定型心绞痛刘梅颜.双心医学.2008;37-45.马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果47.20%45.80%50%57.20%0%10%20%30%40%50%60%70%高血压冠心病CCU住院患者急性冠状动脉综合征刘梅颜.双心医学.2008;37-45.马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.药物治疗抗抑郁治疗抗焦虑治疗躯体形式障碍治疗抗抑郁治疗抑郁症三大核心症状：情绪低落、思维迟缓、运动抑制发病机制：遗传因素、生化因素、心理社会因素发病机制生化因素：抑郁症的发生可能与脑内神经递质的含量降低有关5-羟色胺（5-HT）↓去甲肾上腺素（NE）↓多巴胺（DA）↓等抗抑郁药物分类单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）/选择性MAOIs去甲肾上腺素重摄取抑制剂/选择性NE重摄取抑制剂5-HT阻滞和再摄取抑制剂（SARIs）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）NE和DA再摄取抑制剂（NDRIs）NE和5-HT再摄取抑制剂（SNRIs）NE能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）其他，如TCAs等是非选择性的神经递质再摄取抑制剂，包括丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、美利曲辛，各系统不良反应较多，心血管系统：传导阻滞、心率增加和体位性低血压等三环类抗抑郁药（TCAs）→选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）各种抑郁症治疗的首选一线用药，也可用于焦虑症、情绪低落和非典型抑郁症等的治疗，是需要进行抗抑郁治疗的孕妇或有妊娠可能性患者的首选药物抗抑郁药物五朵金花第一朵:氟西汀，商品名：百忧解第二朵:帕罗西汀，商品名：赛乐特第三朵:氟伏沙明，商品名：兰释第四朵:舍曲林，商品名：左洛复第五朵:西酞普兰，商品名：西普妙起效慢，1-2周！选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）不良反应：对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体的作用少或几乎没有作用，因此与这些受体阻滞相关的副作用较为少见。一般常见头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍等心血管系统副作用、过敏反应等很少见NE和5-HT再摄取抑制剂（SNRIs）代表药物：文拉法辛、度洛西汀文拉法辛中高剂量可用于严重抑郁和难治性抑郁患者副作用：失眠、激越、恶心以及头痛和高血压用药前必须对已有的高血压进行控制用药后出现的持续性血压升高应考虑减药或停药NE和5-HT再摄取抑制剂（SNRIs）度洛西汀适用于严重抑郁，可改善慢性疼痛如糖尿病性周围神经痛不良反应：常见为口干、恶心、呕吐、食欲减退、头昏、便秘、肝功能异常、嗜睡等，所有不良反应一般无需特殊处理；有临床意义异常的实验室检查可见转氨酶升高，白细胞异常，血糖升高；心电图异常，包括QT间期、PR间期延长，但程度均较轻NE能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）米氮平有良好的抗抑郁和抗焦虑作用，适用于重度抑郁、明显焦虑、激越、失眠和老年抑郁症不良反应：常见：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲与体重增加；少见：心悸、体位性低血压、皮疹、震颤及水肿氟哌噻吨美利曲辛-黛力新氟哌噻吨：噻吨类神经阻滞剂，有较强的抗精神病作用，其小剂量作用于突触前膜DA自身调节受体（D2受体），促进DA的合成与释放，使突触间隙中的DA含量增加，具有抗焦虑抑郁的作用美利曲辛：三环类抗抑郁剂，小剂量作用于突触前膜，抑制NE和5-HT的再摄取，提高突触间隙中NE和5-HT的含量，从而达到抗抑郁的作用。两种成分的综合作用表现为治疗作用的协同及副作用的相互拮抗氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用美利曲辛可对抗氟哌噻吨可能产生的椎体外系症状适用于轻中度抑郁和焦虑，起效快，3-5天！氟哌噻吨美利曲辛-黛力新用法用量：成人：每天2片，早晨及中午各1片，老年患者：每天1片，早晨口服严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片副作用：一过性失眠、轻微口干禁忌症：严重的心脏疾病如心肌梗塞恢复早期、各种程度的心脏传导阻滞或心律失常及冠状动脉缺血患者、未经治疗的窄角型青光眼、高度兴奋的病人、急性酒精、巴比妥类药物及鸦片中毒，妊娠期及哺乳期妇女慎用抗焦虑治疗焦虑症（焦虑神经症）：以广泛性和持续性焦虑和反复发作的惊恐不安为主要特征，分为广泛性焦虑（慢性焦虑症）和惊恐发作（急性焦虑症）发病机制：包括遗传因素、生化因素、心理社会因素等等生化因素去甲肾上腺素系统功能亢进5-HT系统功能亢进γ氨基丁酸（GABA）功能不足：GABA是神经系统内的主要抑制性神经递质，其与受体结合后具有放松效应下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴活动异常苯二氮卓类药物与特异的GABA受体亚单位结合，产生放松效应，即抗焦虑作用！抗焦虑药物分类苯二氮䓬类：包括地西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮、咪达唑仑等等5-HT1A受体部分激动剂：丁螺环酮和坦度螺酮β受体阻滞剂：普萘洛尔其他：多数抗抑郁药物及部分抗精神病药物苯二氮䓬类既是抗焦虑药，也是镇静催眠药长效：地西泮、氟西泮，作为催眠药适用于早醒的患者，但其在清醒时间也有遗留作用，容易导致跌倒，老年人慎用中效：氯氮卓、奥沙西泮、氯硝西泮、阿普唑仑、艾司唑仑，抗焦虑作用的同时可有效地镇静催眠，临床应用较为广泛短效：咪达唑仑、劳拉西泮、三唑仑，用于镇静催眠时对于入睡困难患者可诱导入睡，但短效比长效的药物更容易诱发依赖苯二氮䓬类既是抗焦虑药，也是镇静催眠药抗焦虑作用强，见效较快一般每日一次给药，若病情需要可以每日2-3次有耐药性，长期服用成瘾，停药产生戒断反应副作用少，一般均能耐受，常见有嗜睡、过度镇静，长期使用可引起记忆障碍、共济失调等，多见于老年患者避免长期应用，停药宜逐步缓慢进行！5-HT1A受体部分激动剂丁螺环酮和坦度螺酮无明显药物依赖和戒断反应不良反应较少，常见有口干、恶心、头晕、失眠躯体形式障碍躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但患者常否认心理因素的存在。神经官能症又称神经症，是一组精神障碍的总称，包括神经衰弱、强迫症、焦虑症、恐怖症、躯体形式障碍等，患者深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。躯体形式障碍-临床表现躯体化障碍未分化的躯体形式障碍疑病障碍躯体形式的植物神经功能紊乱持续的躯体形式的疼痛障碍其他躯体形式障碍躯体形式障碍的治疗药物治疗：宜选用不良反应小的药物，小剂量治疗；焦虑、抑郁症状明显者可予抗焦虑、抗抑郁药物；针对躯体症状可给予对症处理心理治疗：认知疗法、认知行为治疗，支持性心理治疗，精神分析，森田疗法等双心：7条药物治疗原则对于“双心”患者，精神心理问题的药物治疗需注意：①诊断要确切②全面考虑患者的症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，个体化用药③剂量逐步递增，采用最低有效量，使不良反应降到最低，提高治疗的依从性④一般药物治疗在2周左右开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果足量治疗6-8周无效，考虑换药⑤治疗持续时间一般在3个月以上，根据病情决定用药时间⑥如第一种药物治疗无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或者作用机制不同的另一类药物⑦与患者有效的沟通治疗的方法、药物的性质、作用、可能的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性