搜索
第1页第十八章胸部损伤病人的护理十八、胸部损伤病人的护理1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.肋骨骨折（1）病因（2）病理生理（3）临床表现和诊断（4）治疗要点3.损伤性气胸（闭合性、开放性、张力性气胸）（1）病理生理（2）临床表现（3）治疗要点4.损伤性血胸5.护理（1）胸部损伤病人的护理（2）胸膜腔闭式引流病人的护理第一节解剖生理概要胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤组成。胸部的上口由胸骨上缘和第1肋组成，下口为膈所封闭，主动脉、胸导管、奇静脉、食管、迷走神经以及下腔静脉穿过各自裂孔进入腹腔。胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。胸膜是附着于胸壁内面和覆盖于肺表面的浆膜。脏胸膜包裹肺并深入叶间隙，壁胸膜则遮盖胸壁、瞩和纵隔，在肺门与脏胸膜相连接，两者互相移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔。胸膜腔为密封潜在腔隙。腔内保持-0.78～-0.98kPa（-8～-10cmH2O）的压力，吸气时负压增大，呼气时减小；稳定的负压可维持正常呼吸，且能防止肺萎缩。第二节肋骨骨折肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，分为单根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折。以第4～7肋骨多见。（一）病因：外来暴力。有直接和间接暴力。骨折发生于暴力打击处，导致肋骨向内弯曲折断的暴力称为直接暴力；第2页骨折发生在胸部前后受压时，引起肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断的暴力称为间接暴力。（二）病理生理单根或多根肋骨骨折，若上、下仍有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大；尖锐的肋骨断端向内移位，刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等；若刺破肋间血管，引起出血；若撕破动脉引起喷射性出血，则伤情迅速恶化。多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，可使纵隔左右扑动，影响气体交换和静脉血液回流，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸和循环衰竭。（三）临床表现和诊断1.症状局部疼痛，咳嗽、深呼吸或转动体位时加剧，部分病人可有咯血。多根、多处肋骨骨折者可有气促、呼吸困难、发绀、休克。2.体征胸壁压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感。多根多处肋骨骨折时，伤侧胸壁可有反常呼吸运动及皮下气肿。3.胸部X线——确诊，还可显示有无气胸、血胸，但不能显现前胸肋软骨折断的征象。（四）治疗原则1.闭合性单处肋骨骨折重点：镇痛、固定胸廓和防治并发症。（1）固定胸廓：胶布固定由下向上，后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨，行叠瓦式固定。（2）药物镇痛：口服镇痛、镇静药，亦可用1%普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。2.闭合性多根多处肋骨骨折（1）镇痛、局部固定或加压包扎。（2）出现反常呼吸运动——牵引固定或厚棉垫加压包扎，促使伤侧肺复张。3.开放性肋骨骨折第3页彻底清创，分层缝合后包扎固定。多根多处骨折者——清创后用不锈钢丝做内固定。第三节损伤性气胸气胸是因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。分为3类：闭合性、开放性和张力性。一、闭合性气胸（一）病理生理空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道立即闭合，不再有气体进入胸膜腔。多由肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。（二）临床表现1.症状和体征肺萎陷30%以下者，多无明显症状。大量气胸者，可出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或第4页消失。2.胸部X线——确诊。（三）治疗原则小量气胸——1～2周内自行吸收。大量气胸——行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术。二、开放性气胸（一）病理生理胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气随呼吸自由出入胸膜腔。由刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤造成。伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。吸气时——健侧肺扩张，吸入的气体不仅来自从气管进入的空气，也来自伤侧肺排出的含氧量低的气体；呼气时——健侧的气体不仅排出体外，亦排至伤侧的支气管及肺内，含氧低的气体在两侧肺内重复交换而造成严重缺氧。（二）临床表现1.症状和体征气促、发绀、呼吸困难、休克。呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的响声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、心脏向健侧移位。2.胸部X线——确诊。示伤侧肺明显萎缩、气胸，气管、心脏及纵隔明显移位。（三）治疗原则1.紧急封闭伤口第5页用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸。2.抽气减压行胸膜腔穿刺，减轻肺受压，暂时解除呼吸困难。3.清创、胸膜腔闭式引流：进一步清创、缝合胸壁伤口，并做胸膜腔闭式引流术。4.剖胸探查：适用于疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血者，予以止血、修复损伤或清除异物。5.预防及处理并发症吸氧、纠正休克，应用抗生素预防感染。三、张力性气胸（高压性气胸）肺或支气管裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，吸气时空气从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气第6页只能进入而不能排出，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高。常见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。（一）病理、生理胸膜腔内的高压迫使伤侧肺逐渐萎缩，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍；有时胸膜腔处于高压下，积气被挤入纵隔并扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。（二）临床表现1.症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。2.体征：气管向健侧偏移；伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，明显皮下气肿。叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。3.胸膜腔穿刺：有高压气体向外冲出，抽气后症状好转，但很快加重，如此反复。（三）治疗原则1.立即排气减压：危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入，以降低胸膜腔内压力。2.胸膜腔闭式引流术：在积气最高部位放置胸腔引流管（第2肋间锁骨中线处），连接水封瓶。3～7日内闭合。待漏气停止24小时，经X线检查证实肺已膨胀后拔除引流管。3.剖胸探查：若胸腔闭式引流管内不断有大量气体溢出、病人呼吸困难未见好转，提示可能有肺及支气管严重损伤，应行剖胸探查并修补裂口。4.应用抗生素，预防感染。第四节损伤性血胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。可与气胸同时存在。（一）病因、病理利器损伤或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管而引起。第7页胸膜腔内积血时，随着血液的积聚和压力的增高，迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，严重影响呼吸和循环功能。由于心、肺和膈肌的运动有去纤维蛋白的作用，故胸膜腔内的积血不易凝固。若短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，即可凝固成血块。血块机化后形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动和影响呼吸功能。从伤口或肺破裂处进入的细菌，在积血中很快滋生繁殖，容易并发感染，形成脓胸。（二）临床表现1.小量血胸（成人＜0.5L）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失。2.中量（0.5～1L）和大量（＞1L）出血尤其急性失血——脉搏快弱、四肢冰冷、血压下降、气促等低血容量性休克症状。伴胸膜腔积液征象，如肋间隙饱满，气管向健侧移位，心界移向健侧，伤侧胸部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。3.血胸并发感染：高热、寒战、疲乏、出汗、血白细胞计数升高。4.胸部X线检查：胸膜腔有大片积液阴影，纵隔可向健侧移位。如合并气胸则显示液平面。5.胸膜腔穿刺抽得血液。（三）治疗原则1.非进行性血胸小量可自行吸收。量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出积血，必要时置胸膜腔闭式引流。2.进行性血胸：立即剖胸止血，补充血容量。3.凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸清除积血和血块。对机化血块可在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术。第8页第五节护理一、胸部损伤病人的护理1.现场急救（1）多根、多处肋骨骨折形成连枷胸：用厚敷料加压包扎。（2）开放性气胸：立即用敷料（凡士林纱布）封闭胸壁伤口，变开放为闭合。（3）张力性气胸和积气量多的闭合性气胸：立即行穿刺抽气或胸膜腔引流。2.补充血容量，维持正常心排血量胸膜腔内活动性出血的征象：①脉搏逐渐增快，血压持续下降；②血压虽有短暂回升，又迅速下降；③血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容持续降低；④胸腔闭式引流血量≥200ml／h，持续＞2～3小时；⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固，或因血凝固抽不出，且胸部X线示胸膜腔阴影继续增大者。3.维持呼吸功能（1）保持呼吸道通畅，预防窒息。（2）半坐卧位。4.减轻疼痛与不适肋骨骨折病人采用胸带固定，也可用1%普鲁卡因做肋间神经封闭。第9页连枷胸——用巾钳夹住浮游离段肋骨的中央处，将其悬吊牵引；或手术行肋骨内固定。5.预防感染①每4小时测1次体温。②配合医师及时清创、缝合、包扎伤口。③鼓励深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺扩张。④保持胸膜腔闭式引流管通畅，及时引流出积血、积气。⑤抗生素。有开放性伤口者，注射破抗。二、胸膜腔闭式引流病人的护理——重要！（一）目的与适应证1.目的①引流胸膜腔内渗液、血液及气体；②重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置；③促进肺膨胀。2.适应证：气胸、血胸、脓胸及心胸手术后。（二）安置部位胸膜腔积液——腋中线和腋后线之间第6～8肋间；胸膜腔积气——锁骨中线第2肋间；脓胸——脓液积聚的最低位。第10页用于排液的胸膜腔引流管宜选用质地较硬、管径为1.5～2cm的橡皮管，不易折叠堵塞而利于通畅引流；用于排气的胸膜腔引流管则选用质地较软、管径为1cm的塑胶管，可减少局部刺激。（三）装置传统装置有3种：单瓶、双瓶、三瓶（略）。目前：一次性塑料胸膜腔引流装置。（四）护理措施1.保持管道的密闭——内容较多，只强调2点：①水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm；②若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。2.严格无菌操作，防止逆行感染——只强调1点。引流瓶应低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。3.保持引流管通畅：第11页①病人取半坐卧位；②鼓励病人做咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。4.观察和记录【水柱上下波动正常值约4～6cm】过高——肺不张；无波动——引流管不畅或肺已完全扩张；出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压症状——引流管被血块堵塞——处理：捏挤或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅。5.拔管（1）拔管指征：引流48～72小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液＜50ml，脓＜10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难。（2）拔管方法：嘱病人先深吸一口气，在吸气末屏气并迅速拔管，立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。【实战演习】开放性气胸急救的首要措施是A.立即清创B.应用抗生素C.吸氧D.封闭胸壁伤口E.镇静止痛『正确答案』D『答案解析』开放性首要的措施是使开放性气胸变为闭合性气胸。闭式胸膜腔引流的护理，错误的是A.注意无菌操作B.确保管道密封C.妥善固定D.注意水柱波动E.搬运患者时水封瓶应高于胸腔引流口『正确答案』E判断损伤性血胸的主要依据是A.胸部外伤史第12页B.脉速、血压下降C.气促、呼吸困难D.有休克症状E.胸穿抽出不凝固血液『正确答案』E治疗闭合性单纯肋骨骨折的目的在于A.避免肺部感染B.解除疼痛和预防并发症C.防止血管损伤D.避免刺破肺E.防止神经损伤『正确答案』B患者男，30岁，胸部损伤，多根肋骨多处骨折，出现反常呼吸，是因为A.疼痛B.胸壁软化C.肋间神经损伤D.气胸E.血胸『正确答案』B患者男，18岁。既往体健，突然感到右侧胸痛，胸闷，呼吸困难不能平卧，查体：口唇发绀，右侧胸部膨隆，肋间隙增宽，听诊呼吸音减弱，叩诊呈鼓音，胸片示：右侧透光度增强。1.此患者应考虑诊断为A.肺结核B.自发性气胸C.肺炎球菌肺炎D.原发性支气管肺癌E.慢性支气管炎急性发作期『正确