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第1页第二十三章腹外疝病人的护理【大纲】1.概述（1）概念（2）病因（3）病理解剖（4）临床类型（5）治疗要点2.腹股沟疝（斜疝、直疝）（1）定义（2）临床特点（3）治疗要点3.股疝（1）临床表现（2）治疗要点4.其他腹外疝（脐疝、切口疝）（1）临床表现（2）治疗要点5.护理（1）术前护理（2）术后护理（3）健康教育第一节概述（一）概念腹外疝——由腹腔内的脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。（二）病因1.腹壁强度降低先天——精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管，脐血管穿过脐环，腹白线发育不全；后天——手术切口愈合不良、外伤、年老、久病或肥胖所致肌萎缩等。2.腹内压力增高慢性便秘、咳嗽、排尿困难（如前列腺增生症、膀胱结石、包茎）、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。第2页（三）病理解剖——大幅精简TANG。由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝内容物——小肠最为多见，大网膜次之。以疝门所在部位命名，如腹股沟疝、股疝等。（四）临床类型——大幅精简TANG。1.易复性疝凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。2.难复性疝——疝内容不能或不能完全回纳入腹腔内，称难复性疝。主要因疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦损伤，并产生粘连所致内容物不能回纳，此类疝的内容物多数为大网膜。此外，有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝，因内容物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用，也常难以回纳。3.嵌顿性疝疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。疝发生嵌顿后，其内容物若为肠管，肠壁及其系膜可在疝环处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁瘀血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜逐渐增厚，颜色由正常的淡红逐渐转为暗红，囊内可有淡黄色渗液积聚；肠系膜动脉的搏动尚能扪及，嵌顿若能及时解除，病变肠管可恢复正常。4.绞窄性疝嵌顿若未能及时解除，肠管及其系膜受压程度不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去原有的光泽、弹性和蠕动能力，最终坏死变黑。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色液体。若继发感染，疝囊内的渗液则为脓性。发生于儿童的疝，因其疝环组织柔软而在嵌顿后很少发生绞窄。（五）治疗原则手术为主。第二节腹股沟疝第3页一、腹股沟斜疝——最多见。疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环（深环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环（浅环），并可进入阴囊。（一）临床特点1.易复性斜疝腹股沟区有肿块，偶有胀痛。常在站立、行走、咳嗽或用力时出现肿块，呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。平卧休息或用手将肿块推送向腹腔回纳而消失。回纳后，以手指通过阴囊皮肤伸入浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱；此时嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，并不出现疝块——斜疝重要的特点！TANG如果移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出。疝内容物若为肠袢——肿块柔软、光滑，叩之呈鼓音，且常在肠袢回入腹腔时发出咕噜声；如为大网膜——肿块坚韧，叩之呈浊音，回纳缓慢。2.难复性斜疝胀痛稍重，疝块不能完全回纳。滑动性斜疝尚有“消化不良”和便秘，多见于右侧腹股沟区。3.嵌顿性疝嵌顿性疝多发生于斜疝，其主要原因是强体力劳动或用力排便等腹内压骤增。疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。第4页肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物若为肠袢——可伴有机械性肠梗阻——若不及时处理——绞窄性疝。4.绞窄性疝疝块局部软组织急性炎症和腹膜炎；严重者——脓毒血症。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝内压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻但肿块仍存在者，不可当作是病情好转。注意！有患者疼痛减轻但肿块仍存在——是病情好转了吗？TANG答：错——穿孔了！（二）治疗原则陈少数特殊情况外，应尽早手术。1.非手术治疗婴幼儿——棉线束带或绷带，压住腹股沟管深环。因为婴幼儿腹肌可随生长逐渐强壮，疝有自行消失的可能，故半岁以下婴幼儿可暂不手术。年老体弱，或伴有其他严重疾病禁忌手术者。2.手术（1）单纯疝囊高位结扎术：仅适用于——婴幼儿绞窄性斜疝：因肠坏死而局部有严重感染，暂不宜行疝修补术。第5页（2）疝修补术——大幅精简TANG。1）传统方法——①加强腹股沟前壁，常用Ferguson法；②修补或加强腹股沟后壁，常用的方法有Bassini法、Halsted法、McVay法和ShoulDICe法等四种。。2）经腹腔镜疝修补术。3）无张力疝修补术：人工合成网片材料。3.嵌顿性和绞窄性疝的处理原则（1）下列情况可先试行手法复位：①嵌顿时间在3～4小时内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；②年老体弱，或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。（2）手术探查一旦出现腹膜炎或肠梗阻表现，应紧急手术探查。二、腹股沟直疝疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区，直接由后向前突出形成的疝。不经过内环，也不进入阴囊。（一）临床特点第6页常见于年老体弱者。病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块——前后对比：斜疝——梨形；因疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行消失；决不进入阴囊——极少嵌顿。（二）治疗原则——手术修补。【重要总结TANG】斜疝与直疝的鉴别鉴别点斜疝直疝发病年龄突出途径疝块外形压迫深环（内口）试验嵌顿机会疝囊颈与腹壁下动脉关系儿童、青壮年经腹股沟管，可进阴囊梨形回纳后压住深环，增高腹内压疝块不再突出较多外侧老年经直疝三角，不进阴囊半球形压住深环后增高腹内压，疝块仍突出极少内侧【难点】为什么疝囊颈与腹壁下动脉的关系——直疝是在内侧，而斜疝是在外侧？——理解TANG第7页第三节股疝通过股环、经股管向卵圆窝突出形成。多见于40岁以上妇女。（一）临床特点腹股沟韧带下方卵圆窝处一半球形的突起。易嵌顿——局部明显疼痛，伴急性机械性肠梗阻症状。（二）治疗原则——及时手术！总结——斜疝、直疝、股疝（TANG）第8页第四节其他腹外疝一、脐疝疝囊通过脐环突出形成的疝。小儿多见。原因：脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强＋经常啼哭和便秘。（一）临床特点小儿——易复性，啼哭时疝块脱出，安静时消失。成人——后天性，较少见，多为中年经产妇女。由于疝环狭小，嵌顿或绞窄者较多。（二）治疗原则2岁之前——非手术（自行闭锁）。2岁后，若脐环＞1.5cm——手术。成人——手术。非手术第9页二、切口疝——发生于腹壁手术切口处的疝。多见于纵行切口者。最常见——经腹直肌切口。（一）临床特点腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。较大者——腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛。疝内容物易与腹壁组织粘连——难复性疝。疝环比较宽大——很少嵌顿。（二）治疗——手术。第五节护理（一）术前护理1.消除致腹内压升高的因素除紧急手术外，凡术前有咳嗽、便秘、排尿困难等腹压升高因素者——对症处理，否则易致复发。2.活动与休息疝块较大者——减少活动，多卧床休息；离床活动时使用疝带压住疝环口。3.病情观察高度警惕嵌顿疝——明显腹痛，伴疝块突然增大、紧张发硬且触痛明显、不能回纳腹腔。（二）术后护理1.体位取平卧位，膝下垫一软枕——使髋关节微屈，以松弛腹股沟切口的张力和减少腹腔内压力。2.防止腹内压升高——避免剧烈咳嗽和用力大小便。3.饮食术后6～12小时——可进水及流食；次日——可进半流食、软食或普食。行肠切除吻合术者——应禁食，待肠道功能恢复后，方可进食。4.活动无张力疝修补术——可早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝——适当延迟下床活动时间。5.预防阴囊水肿——用丁字带将阴囊托起。（三）健康教育1.3个月内应避免重体力劳动或提举重物——最重要！第10页2.避免腹内压升高的因素防止受凉——咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线撕脱。便秘——通便药物。【实战演习】腹外疝的发病基础是A.腹壁有先天性或后天性薄弱或缺损B.营养不良C.腹腔压力增加D.腹部穿透伤E.继发于腹腔内脏器的损伤【正确答案】A发生腹外疝最重要的病因是A.妊娠B.长期便秘C.排便困难D.腹壁强度降低E.肥胖【正确答案】D腹外疝术后护理中，不正确的是A.平卧3天，膝下垫一软枕B.术后当天可进流食C.预防感染D.预防术后出血E.均应早期下床活动【正确答案】E疝内容物嵌顿时间过久，发生血循环障碍而坏死称为A.滑动性疝B.嵌顿性疝C.难复性疝D.绞窄性疝E.易复性疝【正确答案】D腹股沟直疝与斜疝最根本的区别在于A.疝块的形状B.有无疼痛C.嵌顿的程度D.回纳疝块后压迫内环，增加腹压是否出现E.包块的位置【正确答案】D——争议答案：E患者，女性，48岁。主诉：卵圆窝处有胀痛，站立时卵圆窝处有半球形肿块，可回纳，诊断为股疝。正确的处理是A.尽早手术治疗第11页B.观察生命体征C.观察有无腹痛、腹膜刺激征D.观察包块的大小E.观察有无呕吐、发热、腹胀【正确答案】A疝囊高位结扎术适用于A.老年男性B.青壮年C.婴幼儿D.少年儿童E.中年以上妇女【正确答案】C最易发生嵌顿的腹外疝是A.腹股沟斜疝B.腹股沟直疝C.脐疝D.股疝E.切口疝【正确答案】D患者，男性，65岁，腹股沟斜疝术后1周，恢复顺利。出院指导中最重要的是A.注意休息，逐渐增加活动量B.3个月内应避免重体力劳动C.注意保暖，防止感冒而引起咳嗽D.保持大便通畅E.多食高蛋白、高纤维食物【正确答案】B腹外疝的常见原因不包括A.腹部切口愈合不良B.老年人慢性便秘C.腹壁肌肉萎缩D.婴儿经常啼哭E.剧烈运动【正确答案】E中年妇女易发生A.腹股沟斜疝B.腹股沟直疝C.股疝D.脐疝E.白线疝【正确答案】C嵌顿疝和绞窄疝的区别主要在于A.疝环大小B.疝内容物能否还纳第12页C.疝内容物数量D.有无肠梗阻E.疝内容物有无缺血坏死【正确答案】E患者男，52岁，近半年来发现站立时阴囊出现梨形肿块，平卧时可消失，局部检查发现外环扩大，手指压迫内环处，站立咳嗽，肿块不再出现，拟诊腹外疝，准备手术治疗，患者慢性便秘多年，5年前因急性阑尾炎行阑尾切除术。1.该患者腹外疝属于A.斜疝B.直疝C.股疝D.脐疝E.切口疝【正确答案】A2.可避免术后疝复发的术前主要处理是A.备皮B.导尿C.胃肠减压D.治疗便秘E.应用抗生素【正确答案】D斜疝修补术后，预防阴囊水肿的措施是A.平卧位，膝下垫软枕B.预防便秘、尿潴留C.切口处用砂袋压迫并用丁字带托起阴囊D.咳嗽时用手按压伤口E.不宜过早下床活动【正确答案】CA.难复性疝B.易复性疝C.嵌顿性疝D.绞窄性疝E.滑动性疝1.疝块在站立时出现，平卧后消失2.疝块突然增大，不能回纳，伴有剧烈疼痛并引起肠梗阻3.疝块不能回纳，但未发生血循环障碍【正确答案】B/D/C