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第1页第三十二章胰腺疾病病人的护理【大纲】1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.急性胰腺炎（1）病因（2）病理（3）临床表现（4）辅助检查（5）临床分型（6）治疗要点（7）护理措施3.胰腺癌及壶腹部癌（1）病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施第一节解剖生理概要（一）解剖胰腺属腹膜后器官，横于上腹部第1～2腰椎前方。正常成人胰腺长约15～20cm，分头、颈、体、尾四部。胰头在十二指肠曲内后方，胰尾部近脾门。胰管是胰腺的输出管道。主胰管直径约2～3mm，其近端多与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头。这种共同通路或开口是胰腺疾病和胆道疾病相互关联的解剖学基础。副胰管一般较细而短，在主胰管的上方单独开口于十二指肠。十二指肠乳头内有Oddi括约肌。胰腺的血液供应丰富。其头、颈部由胰十二指肠上、下动脉供血；体、尾部由胰上、下动脉和脾动脉小分支供血。胰腺的静脉归属门静脉系统。胰腺的淋巴分别引流到邻近淋巴结，最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。胰腺受交感和副交感神经的双重支配。主胰管近端与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头——胰腺和胆道疾病相互关联的解剖学基础。第2页（二）生理1.外分泌——胰液。每日分泌量约750～1500ml。成分：水、碳酸氢盐和消化酶（脂肪酶和胰蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶等）。2.内分泌B细胞——胰岛素；A细胞——胰高糖素；D细胞——生长抑素。第二节急性胰腺炎急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症，是常见的急腹症之一。分单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎两种。前者病变较轻微；后者是急性胰腺炎的严重类型，表现为广泛出血、坏死，病情发展快，并发症多，死亡率高。（一）病因1.胆道疾病——最常见（我国50%）——共同通道学说。胆总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄——梗阻——①胆汁逆流入胰管，活化胰酶。②胰管内压力增高，导致胰小管和胰腺腺细胞破裂，胰液外溢，损害胰腺组织。第3页2.乙醇中毒或饮食不当——【补充TANG】西方最常见。3.代谢异常：（1）高脂血症：约5%～20%的急性胰腺炎病人存在高脂血症，可能与肾炎、应用外源性雌激素或家族性高脂血症（Ⅰ型、Ⅴ型）有关。（2）高钙血症：甲状旁腺功能亢进或其他原因可致高钙血症。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管内钙盐沉积、胰管钙化和形成结石、堵塞胰管。4.其他某些农药和毒性物质。（二）病理单纯性（水肿性）——胰腺充血、水肿及急性炎症反应。出血坏死性（重症）——胰腺及其周围组织出血坏死。①脂肪坏死溶解、与钙离子结合形成皂化斑——低血钙。②大量胰酶入血——血淀粉酶和脂肪酶升高——激活体内活性物质——多器官功能受损。（三）临床表现1.腹痛：剧烈，持续性并有阵发性加重。A.胰头部——右上腹为主，向右肩部放射；B.胰体部——上腹部正中为主；C.胰体尾——左上腹为主，向左肩部放射；D.累及全胰——腰带状疼痛，向腰背部放射。2.恶心、呕吐——呕吐后腹痛不缓解为特点。呕吐物为胃、十二指肠内容物。3.腹膜炎体征水肿性——压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张；出血性坏死性——压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广泛。第4页4.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时可由于腹膜炎、麻痹性肠梗阻所致。注意！严重休克时，体征反而不明显。补充TANG——出血征象：腰腹部蓝-棕色斑（Grey-Turner征）、脐周围皮肤蓝色改变（Cullen征）（四）辅助检查——顺序有微调TANG1.实验室检查（1）血、尿淀粉酶——重要！血清淀粉酶：1～2小时开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500～3000Somogyi单位，持续24～72小时，2～5日逐渐降至正常。尿淀粉酶：12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7日，下降缓慢。【两个重要问题！TANG】Q1.淀粉酶值越高=病情越严重？答：错误！如持续增高——可能有并发症发生。严重坏死型——腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少。如淀粉酶值降后复升——病情有反复。Q2.淀粉酶增高=胰腺炎？答：错！还可见于——腹膜炎，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻等（但一般多＜500苏氏单位）。只有＞500苏氏单位或＞256温氏单位——急性胰腺炎。（2）血清脂肪酶：发病后24小时开始升高，可持续5～10日。因下降迟，对较晚就诊者更有价值。（3）血清钙：发病后2日开始下降，以第4～5日后为显著，重型者可降至2.0mmol／L以下——病情严重，预后不良。2.影像学检查（1）X线腹部可见局限或广泛性肠麻痹，胰腺周围有钙化影，还可见膈肌抬高，胸腔积液。（2）B超、CT均能显示胰腺肿大轮廓、渗液的多少与分布。对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。3.腹腔穿刺穿刺液外观——血性混浊，可见脂肪小滴。血性腹水的颜色深浅——反映严重程度。穿刺液淀粉酶若明显＞血清淀粉酶——严重。（五）临床分型1.轻型第5页腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎体征轻，限于上腹；血和尿淀粉酶增高，经治疗后短期内可好转。2.出血坏死性胰腺炎（重型）①上述症状、体征继续加重；②高热持续不退，腹膜炎范围宽，体征重，出现黄疸，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。③ARDS、DIC、急性肾衰竭。死亡率较高。出血坏死性胰腺炎（重型）化验：①血钙降低（＜2.Ommol／L）；②血糖升高（＞11.1mmol／L）；③白细胞增多（＞16×109／L）；④血红蛋白和血细胞比容降低；⑤Pa02＜8.0kPa（＜60mmHg）；⑥血尿素氮或肌酐增高，酸中毒。（六）治疗原则1.非手术——初期、轻型及尚无感染者。（1）严密观察和监测1）监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等生命体征。2）定期测定血、尿淀粉酶、血电解质、血清钙、血糖、血白细胞计数、血气分析等。必要时做动态的B超、CT检查。3）密切观察有无全身并发症的发生，如休克、心、肺、肾功能的改变。（2）减少胰腺分泌1）禁食、胃肠减压以减少胃酸分泌，吸出胃内容物，防止进入十二指肠刺激胰液分泌，并可减轻腹胀。2）抗胆碱药物：阿托品。3）H2受体阻滞剂：西咪替丁、雷尼替丁等。4）应用生长抑素：奥曲肽、施他宁等。（3）解痉止痛：诊断明确后，可给予哌替啶镇痛，但应同时给解痉剂（山莨菪碱、阿托品）。为什么?第6页问题：为什么禁用吗啡？（TANG）答：吗啡——Oddi括约肌痉挛！——火上浇油！（TANG）（4）抗生素——预防性用药和防止肠道细菌移位造成的细菌和真菌感染。（5）胰酶抑制剂。（6）抗休克。第7页（7）腹腔灌洗：用于重症、腹胀明显、腹腔渗液较多者。2.手术——补充TANG。（1）术式：坏死组织清除+充分引流。（2）指征：A.起病凶猛，进展快。B.出现ARDS。C.严重感染征象。D.合并胆道疾患。（选择题）（七）护理措施——大幅精简TANG。1.疼痛护理①禁食、胃肠减压——减少对胰腺的刺激；②协助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部——缓解疼痛；③按摩背部，增加舒适感。④药物止痛，必要时在4～8小时后重复使用。2.维持营养需要量较轻者——少量清淡流质或半流质。严重者——早期应禁食和胃肠减压、肠外营养。待2～3周后，在肠外营养的同时，通过空肠造瘘管给予肠内营养。逐步过渡到全肠内营养和经口进食。3.并发症的观察与护理（1）急性肾衰竭：详细记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂，或作血液透析。（2）术后出血：按医嘱给予止血药物，定时监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物色泽。若因胰腺坏死引起胃肠道糜烂、穿孔、出血，及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激；并立即作好急诊手术止血的准备。（3）胰腺或腹腔脓肿：急性胰腺炎病人术后2周出现发热、腹部肿块，应检查并确定有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生。（4）胰瘘：可从腹壁渗出或引流管引流出无色透明的腹腔液，合并感染时引流液可呈脓性。除注意保持负压引流通畅外，还应保护创口周围皮肤，如保持瘘口周围皮肤干燥、涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润和腐蚀。（5）肠瘘：腹部出现明显的腹膜刺激征，有含粪便的内容物流出，即可明确诊断。应注意：①保持局部引流通畅；②保持水、电解质平衡；③加强营养支持。4.防治休克维持水、电解质平衡密切观察病人生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；准确记录24小时出入水量和水、电解质失衡状况；必要时留置导尿，记录每小时尿量。早期应迅速补充液体和电解质。根据脱水程度、年龄和心功能，调节输液速度，输全血、血浆。重症胰腺炎病人易发生低钾血症、低钙血症，应根据病情予以及时补充。观察过程中，若发现病人突然烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿、无尿时，提示已发生休克，应立即通知医生，并备好抢救物品。置中心静脉导管，检测中心静脉压得变化。给予休克体位。注意保暖，加盖被、毛毯等，禁用热水袋。建立两条静脉输液通路，注意调节输液速度。5.维持有效呼吸型态（1）观察病人呼吸型态，根据病情，监测血气分析；（2）若无休克，协助病人取半卧位，利于肺扩张；（3）鼻导管吸氧，3L／min；（4）保持呼吸道通畅，协助病人翻身、拍背，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰；（5）给予雾化吸入，每日2次，每次20分钟；第8页（6）若病人出现严重呼吸困难及缺氧症状，应予气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。6.控制感染，降低体温监测体温和血白细胞计数变化，根据医嘱给予抗生素，并评估效果。协助并鼓励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽和排痰；加强口腔和尿道口护理，预防口腔、肺部和尿路感染。由于长期、大剂量应用抗生素，易并发真菌感染，可做血、尿、痰、引流液等的真菌培养，以助诊断。病人体温高于38.5℃时，应补充适量液体，调节室温；给予物理降温措施，如冷敷、温水或酒精擦浴，必要时可予药物降温。出汗多时及时擦干汗液，更衣保暖。第三节胰腺癌及壶腹部癌一、胰腺癌（一）病理胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌。组织类型以导管细胞癌多见，其次为黏液癌和腺鳞癌等。胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；晚期可转移至锁骨上淋巴结。胰头癌亦可直接浸润临近脏器，如胆总管、胃、十二指肠、腹腔神经丛。部分经血行转移至肝、肺、骨、脑等处。此外，还可经腹腔种植。（二）临床表现1.上腹痛和上腹饱胀不适——最常见的首发症状。早期由于胰、胆管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人呈剧痛。胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜间较白天明显。晚期癌浸润神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解疼痛。2.黄疸——胰头癌最主要的症状和体征。进行性加重；可伴有瘙痒症；大便呈陶土色。第9页为什么胰头癌——黄疸？（TANG）3.消化道症状食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘、恶心呕吐。晚期侵及十二指肠或胃——上消化道梗阻或出血。4.乏力和消瘦。（单选题）（三）辅助检查1.实验室CA19-9——最常用的辅助诊断和随访项目；血红蛋白值下降；黄疸——血清总胆红素和直接胆红素、碱性磷酸酶升高，尿胆红素阳性。2.影像学（1）B超检查：可以发现胰腺肿块、胆囊增大、胆管扩张，同时可观察有无肝脏及腹腔淋巴结肿大。（2）X线检查：钡餐检查可发现十二指肠曲扩大，局部黏膜皱襞异常、充盈缺损、不规则、僵直等。（3）CT：能清楚显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系，对判断肿瘤能否切除有重要意义。（4）ERCP：可直接观察十二指肠乳头部的病变，并能进行活检。造影可显示胆管或胰管的狭窄或扩张。（5）PTC：可显示胆道的变化。可了解胆总管下端的狭窄程度。造影后置管引流胆汁可减轻黄疽。其缺点是可能并发胆漏、出血等，应注意避免。（6）选择性动脉造影：腹腔动脉造影可显示胰腺癌所造成的血管改变，对估计根治性手术的可行性有一定意义。（四）治疗原则1.手术——胰头十二指肠切除术（Whipple术），即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段。切除后再将胆、胰、胃与空肠重建。第10页2.辅助治疗：化疗、