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第1页第十三章肿瘤病人的护理十三、肿瘤病人的护理1.概述（1）分类（2）病因（3）病理（4）临床表现（5）肿瘤分期（6）治疗要点（7）预防2.常见体表肿瘤（1）皮肤乳头状瘤（2）黑痣与黑色素瘤（3）脂肪瘤（4）纤维瘤（5）血管瘤3.护理（1）肿瘤病人的心理特点（2）肿瘤手术治疗病人的护理（3）肿瘤放射治疗病人的护理（4）肿瘤化学治疗病人的护理第一节概述（一）分类1.良性肿瘤——细胞分化成熟，呈膨胀性生长，不发生转移，对人体影响不大，但长在重要部位也可威胁生命。部分可恶性变。2.恶性肿瘤——细胞分化不成熟，生长较快，呈浸润性破坏性生长，可破坏所在器官，并发生转移而危害生命。3.交界性肿瘤——形态上属良性，但常呈浸润性生长，切除后容易复发。（二）病因外界因素：化学、物理、生物因素以及不良生活方式和癌前病变。促癌因素：包括遗传倾向性、内分泌、免疫和营养因素，心理、社会因素。第2页（三）病理1.恶性肿瘤的发生发展——3阶段：①癌前期：上皮增生明显，伴有不典型增生；②原位癌：病变仅限于上皮层内，未突破基膜；③浸润癌：突破基膜向周围组织浸润、发展，破坏和侵蚀周围的正常组织。2.肿瘤细胞的分化①高分化——细胞接近正常，恶性程度低；②中分化——介于两者之间；③未分化——细胞核分裂较多，恶性程度高，预后差。3.转移（1）直接蔓延：肿瘤细胞由原发部位直接侵入毗邻组织，如直肠癌侵及骨盆壁。（2）淋巴转移：多数为邻近区域淋巴结转移，少数不经区域淋巴结而转移至第二、第三站淋巴结。（3）血行转移：由血液循环将原发病灶的癌细胞带到肺、肝、骨骼及脑部的微血管床，造成转移。（4）种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔器官内的转移，如肝癌种植转移至盆腔。（四）临床表现1.局部表现体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一症状。①良性肿瘤——生长缓慢，形状规则，表面光滑、易于推动。一般无疼痛，肿瘤压迫或侵犯空腔脏器时出现梗阻症状。②恶性肿瘤——生长较快，质硬，边界不清，表面不平，活动度小，中晚期不易推动甚至固定。中晚期常有癌肿溃疡、出血和感染症状，当侵犯神经时出现疼痛，常难以忍受。晚期破坏器官功能和结构，以及恶病质和转移症状。2.全身表现恶性肿瘤中晚期——乏力、食欲不振、消瘦、贫血、低热等，至晚期全身衰竭呈现恶病质；颅内肿瘤——颅内压增高和定位症状；肾上腺嗜铬细胞瘤——高血压。3.辅助检查（1）实验室检查肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）——原发性肝癌；癌胚抗原（CEA）——特异性不强，动态检测对结肠癌疗效判断有参考价值。（2）影像学：X线平片和各种造影检查、超声波显像、X线电子计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素显像。（3）内镜：可取活组织做病理学检查，还能对小的病变作治疗。（4）病理检查：确诊。包括细胞学检查和活体组织检查。（五）肿瘤分期——TNM分期法。T——代表原发肿瘤，在字母后标以数字0～4，表示肿瘤的发展程度，0代表无，1代表小，4代表大。N——淋巴结转移。M——远处转移——有转移为M1，无为M0。（六）治疗原则恶性肿瘤的治疗原则——早、中期——手术为主，辅以放疗和化疗；晚期——全身治疗为主，辅以姑息性手术和对症处理。1.手术治疗——最有效。良性和临界性肿瘤仅做肿瘤的完整切除。第3页恶性肿瘤的手术方式有：①根治手术：将肿瘤所在器官的大部或全部，连同肿瘤周围的正常组织和区域淋巴结整块切除。适用于早、中期肿瘤。②姑息手术：仅做原发灶切除，或将原发灶旷置，如晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术，以减轻痛苦，延长生存期。适用于部分晚期肿瘤。2.化学药物治疗——化疗。化疗是一种全身性的治疗，在预防和消除肿瘤远处转移方面优于手术和放疗，适用于大多数中、晚期癌肿。临床上较常用的抗恶性肿瘤药物见下表。化疗的给药途径有全身（如静脉、肌注、口服）和局部（如外敷、手术区冲洗、腔内或瘤内注射、动脉插管）两种，根据病人需要选择使用。目前还特别强调联合用药方案，目的是减少药物毒性，提高疗效。3.放射治疗——放疗。放射线对增殖状态的肿瘤细胞有抑制和杀伤作用。常用的放射治疗源有深度X线、γ射线、放射性核素（如镭、60钴）、粒子加速器等。放射线治疗的方法有外照射，如60钴治疗机、电子加速器、深部X线机，及内照射，如镭锭、60钴针组织插入两种。放射线治疗可单独使用，也可作为手术前后的配合治疗。①敏感——造血系统肿瘤、性腺肿瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小脑髓母细胞瘤、多发性骨髓瘤；②不敏感——胃癌、大肠癌、软组织肉瘤。（七）预防1.一级预防——病因预防——目的：消除或减少可致癌的因素，降低癌症发病率。包括：①加强放射防护；②治疗慢性炎症；③保护和净化生活、工作环境、消除环境中的致癌因素；④讲究卫生，注意营养，纠正不良饮食习惯，预防肝炎，提倡食用新鲜菜蔬和维生素含量丰富的食物；⑤慎用药物，特别是激素类药物；⑥追踪检查高危家族成员；⑦锻炼身体，增强体魄，避免持续过度的精神紧张或精神压力。2.二级预防——肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗——目的：降低癌症死亡率。3.三级预防——肿瘤诊断及治疗后的康复——目的：提高生存质量、减轻痛苦、延长生命。第二节常见体表肿瘤（一）皮肤乳头状瘤——手术切除——首选的治疗方法。（二）黑痣与黑色素瘤1.黑痣：皮内痣、交界痣和混合痣。①皮内痣——真皮区，突起皮面，最多见；②交界痣——表皮与真皮交界处，生长活跃，扁平、色素较深，可恶变。③混合痣——表皮基层和真皮浅层，其交界痣部分具恶变倾向。第4页2.黑色素瘤可由黑痣恶变而来（与长期摩擦有关），也可自行发生。黑痣恶变表现——迅速增大、色素加深、瘙痒不适、疼痛、溃烂、出血，周围出现色素环或卫星状小瘤，区域淋巴结肿大。黑色素瘤——发展快，较早转移。多采用广泛切除治疗，后行区域淋巴结清扫。晚期：先经免疫或局部冷冻疗法控制瘤灶，再手术切除。（三）脂肪瘤——最常见的良性肿瘤之一。。多见于皮下，单发或多发，圆形、扁圆或分叶状，大小不定，浅表处者一般较小，位于腹膜后者常巨大；界限常不清楚，基底广，皮肤表面正常、柔软。生长缓慢，手术效果佳。（四）纤维瘤——位于皮肤及皮下的纤维结缔组织肿瘤。可发生于全身各部位，圆形或卵圆形，偶有分叶。表面光滑，可自由推动，生长缓慢。第5页（五）血管瘤——简化。名称治疗毛细血管瘤手术切除或冷冻治疗。若生长范围较广——泼尼松，限制其扩展海绵状血管瘤手术+局部注射血管硬化剂蔓状血管瘤手术切除，准备术中大量输血第三节护理（一）肿瘤病人的心理特点和护理1.震惊否认期2.愤怒期3.磋商期4.抑郁期第6页5.接受期1.震惊否认期希望诊断有误，要求复查，甚至辗转多家医院就诊、咨询，企图否定诊断。最好的护理——以非语言的陪伴，协助满足其生理需要，给予病人安全感，增进护士与病人之间的人际关系。允许其有一定时间接受现实，不阻止其发泄情绪。肯定回答病人的疑问，减少其怀疑及逃避现实的机会。同时鼓励病人家属给予其情感上的支持、生活上的关心，使之有安全感。2.愤怒期当病人不得不承认自己患癌后，表现出恐慌、哭泣、愤怒、悲哀、烦躁、不满的情绪。为了发泄内心的痛苦而拒绝治疗或迁怒于家人和医护人员，甚至出现冲动性行为。护士——表现出严肃且关心的态度，切忌谈笑风生。做任何检查和治疗前，应详细解说。同时向家属说明病人愤怒的原因，让家属理解病人的行为。并请其他病友介绍成功治疗的经验，教育和引导病人正视现实。3.磋商期此时期的病人求生欲最强。病人易接受他人的劝慰，有良好的遵医行为。护士——加强对病人及家属的健康教育，维护病人的自尊、尊重病人的隐私，增强病人对治疗的信心，减少病人病急乱投医的不良后果。4.抑郁期病人对周围的人、事、物不再关心，但对自己的病仍很注意。护士——鼓励病人发泄情绪。由于病情加重，心情抑郁，病人常会疏忽个人卫生的处理，护士应鼓励第7页病人维持身体的清洁与舒适，必要时协助完成。5.接受期经过激烈的内心挣扎，正确认识到生命终点的到来，心境变得平和，通常不愿多说话。护士——尊重其意愿，替病人限制访客。集中护理，以免增加病人痛苦。在此期间，护士应尊重其意愿，替病人限制访客，主动发现病人的需要并尽量满足需要。为病人制订护理计划时，应考虑病人的生理状况，最好能集中护理，以免增加病人的痛苦。1.震惊否认期2.愤怒期3.磋商期4.抑郁期5.接受期（二）手术治疗病人的护理1.术前准备第8页在为病人备皮时，宜动作轻柔，忌用力擦洗。便秘者用低压灌肠。2.功能锻炼（1）乳癌根治术：进行握拳、屈腕、屈肘、上举和肩关节活动范围的锻炼。（2）开胸手术：加强患侧手臂上举及肩关节活动锻炼，注意纠正肩下垂。（3）颈淋巴结清扫术：伤口愈合后进行肩关节及颈活动范围的锻炼，随时保持术侧肩略高于健侧。（4）截肢术：截肢术多见于患骨恶性肿瘤的青年人，术前学会拐的使用，并进行手臂拉力锻炼，术后尽早扶拐下地活动，预防失用性萎缩。（5）全喉切除术：训练病人自行吸痰、清洗气管导管，更换喉垫的方法，并指导病人练习食管发音或使用人工喉。（三）肿瘤放射治疗病人的护理1.全身反应的护理如虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食，个别有恶心、呕吐等。预防——每次照射后病人静卧半小时；加强营养，补充大量维生素。骨髓抑制——常见于大面积照射时，每周应检查一次白细胞和血小板：如白细胞降至3×109／L或血小板降至80×109／L时，应暂停放疗，给予维生素B4、利血生等生血药，严重时应少量多次输鲜血，注意消毒隔离。2.局部反应的护理（1）皮肤：皮肤对射线的耐受量与所用放射源、照射面积和照射部位有关。例如γ射线和高能X线（直线加速器）穿透力强，皮肤受量小，反应轻；深部X线和电子束皮肤受量大，反应重。1）皮肤反应可分为三度：①一度：红斑、有烧灼和刺痒感，继续照射由鲜红变成暗红色，有脱屑——干反应。②二度：充血、水肿，水疱形成，有渗出液、糜烂——湿反应。③三度：溃疡形成或坏死，侵犯到真皮造成放射性损伤，难以愈合。允许一、二度反应出现，但不可出现三度反应。2）皮肤护理：①保护皮肤：教育病人选择宽松、柔软、吸湿性强的内衣；勿用力擦洗和使用肥皂；避免照射部位冷、热刺激和日光直射；②促进皮肤反应修复：干反应——涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止痒。湿反应——涂2%甲紫或氢化可的松霜，不必包扎；有水疱时，涂硼酸软膏，包扎1～2天，待渗出吸收后改用暴露疗法。（2）口腔黏膜：口腔照射10天左右，黏膜水肿，呈灰色、光泽消失；照射15天左右，黏膜充血、疼痛，唾液分泌减少，出现口干；照射20天左右，出现假膜，味觉消失，治疗后约需3周左右恢复正常。头颈部照射前需清洁牙齿，并将短期难以愈合的坏牙拔除，以免放疗后机体抵抗力降低，如再拔牙可导致骨髓炎和骨坏死。护理措施：①保持口腔清洁，用软毛牙刷刷牙，每日4次用漱口水含漱，出现假膜时改用1.5%过氧化氢溶液（双氧水）；②避免进过热过冷的食物；③口干可用1%甘草水漱口；④鼻咽、上颌窦照射需行鼻咽或上颌窦冲洗。第9页（3）食管：黏膜充血、水肿及炎性反应，造成下咽困难、疼痛、黏液增多。护理——每次饭后饮水冲洗食管。对食管高度梗阻者，需行胃造瘘或胃肠外营养，以免治疗中断。中晚期食管癌尤以溃疡型为主，有食管黏膜溃疡坏死，易出现食管穿孔。中段食管癌有穿入主动脉引起大出血的可能，应密切观察疼痛的性质，有无呛咳及脉搏的变化。（4）小肠：可能出现肠狭窄、黏膜溃疡、出血甚至坏死。密切观察有无腹痛、腹泻、肠痉挛及休克。（四）肿瘤化学治疗病人的护理1.给药方法临床上化疗常用以下几种给药方法：（1）大剂量冲击法：疗效好，毒性低，对机体免疫功能损害少，不易产生耐药性。（2）中剂量短程法：用于术前化疗和不能耐受大剂量冲击者。（3）小剂量长程给药法：效果差，不良反应大，除白血病治疗外，很少采用。2.给药途径（1）静脉1）静脉推注：用于一般刺激性药物。药液稀释后更换一小针头，不再排气；注药时要确保针头在血管内，如可疑应回抽检查有无回血；注药完毕，抽少量回血，并保持注射器内有一定的负压再拔针，压迫针眼1～2分钟。2）静脉冲入：用于强刺激性药物。如氮芥需先输液通畅后再给化学药物，更换小针头，夹住皮管上端，从皮管的尾端用碘酊、酒