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第1页第三十四章周围血管疾病病人的护理【大纲】1.下肢静脉曲张（1）解剖生理（2）病因病理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点（6）并发症及处理（7）护理措施2.血栓闭塞性脉管炎（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施第一节下肢静脉曲张是指下肢浅静脉因血液回流障碍而引起的静脉扩张和迂曲。长期从事负重工作使腹压增高，或长时间站立工作，造成下肢静脉压力增高，而使下肢静脉回流受阻导致。第2页（一）解剖生理1.大隐静脉2.小隐静脉下肢浅静脉位于皮下，主要为大隐静脉和小隐静脉，大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行到腹股沟韧带下方内侧的卵圆窝处入股静脉，在汇入股静脉前有5个分支。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，在小腿后外侧上行到胭窝处，穿过深筋膜进入腘静脉。下肢深静脉位于肌肉中间，与动脉伴行。起自小腿后侧的胫静脉，上行到胭窝处称胭静脉，到大腿部称股静脉，再于腹股沟韧带深面上行为髂外静脉。下肢浅、深两组静脉之间有许多交通支。大、小隐静脉及其分别与股、腘静脉的汇合处，以及所有交通支均有静脉瓣膜向深静脉方向开放，在心脏、胸腔负压和下肢肌群收缩的挤压作用下，这些静脉瓣膜即可导致血液单向流入深静脉。第3页（二）病因、病理1.原发性：最多见。下肢浅静脉本身的病变或解剖因素所致，如：先天性静脉壁薄弱、瓣膜发育不良。2.继发性如下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞等；盆腔内肿瘤及妊娠子宫等压迫。（三）临床表现久站或行走后患肢酸胀、易疲劳，可有小腿肌肉痉挛；患肢出现隆起、迂曲、扩张的静脉，重者呈团块状。久病者可于足靴区出现淤滞性皮炎、色素沉着、毛发脱落、皮肤变硬及慢性溃疡等，可继发血栓性静脉炎。【静脉瓣膜功能试验】重要！1.浅静脉及交通支瓣膜功能试验（曲氏试验）（1）曲氏试验Ⅰ——大隐静脉瓣膜功能先让病人平卧，下肢抬高，使下肢静脉排空，在大腿根部绑扎止血带，压迫大隐静脉。然后让病人站立，立即松开止血带。第4页若曲张静脉自下而上逐渐充盈时间超过30秒钟——大隐静脉瓣膜功能正常；若曲张静脉自上而下迅速充盈——大隐静脉瓣膜功能不全。（2）曲氏试验Ⅱ——交通静脉瓣膜功能方法与Ⅰ相同，但在病人站立后不松开止血带。若曲张静脉迅速充盈——交通静脉瓣膜功能不全。2.深静脉回流试验（波氏试验）——深静脉是否通畅病人站立，大腿中部绑扎止血带以阻断下肢浅静脉，然后嘱病人用力踢腿20次，或反复下蹲3～5次后，观察静脉曲张程度的变化。若曲张静脉空虚萎陷或充盈度减轻——通畅；第5页若静脉充盈不减轻，甚至加重，或伴有患肢酸胀不适——不通畅——不能手术！【重要小结！】TANGA.曲氏Ⅰ——绑大腿根部、松开——大隐静脉B.曲氏Ⅱ——绑大腿根部、不松开——交通静脉C.波氏实验——绑大腿中部——深静脉（四）辅助检查下肢静脉造影——确诊最可靠的方法；下肢静脉压测定；多普勒超声检查。（五）治疗原则1.非手术弹力绷带包扎或穿弹力袜——仅改善症状，不能治愈。适用于：①病变局限，症状较轻或无；②妊娠期妇女：③年老体弱或重要脏器功能不良，不能耐受手术者。第6页2.硬化剂注射5%鱼肝油酸钠1～2ml，用细针注射于曲张静脉，并同时手指紧压注射静脉两端约1分钟——使硬化剂不被血液稀释而与静脉壁有良好的接触；随即用绷带加压包扎3～6周，其间避免久站，但应鼓励行走。3.手术——根本的有效方法。适应症：深静脉通畅、无手术禁忌证。最常用：大隐静脉和（或）小隐静脉高位结扎＋剥脱术。（六）并发症及处理1.小腿慢性溃疡勤换药，经常保持创面清洁。休息时应抬高患肢，避免久站。如疑有恶变——活组织病理切片检查，如证实癌变，应做溃疡广泛切除，必要时截肢。2.血栓性浅静脉炎原因：曲张静脉内血流缓慢引起血栓形成、非感染性静脉炎。处理：局部热敷。症状消退后，手术。3.曲张静脉破裂出血抬高患肢和局部加压包扎，即可止血；必要时缝扎止血，以后再手术。（七）护理措施1.术前（1）减少静脉血液淤积1）维持良好的身体姿势，坐时双膝不要交叉过久。2）避免长时间站立。3）减肥。4）弹力袜或用弹性绷带包扎。5）不穿过紧的内裤。6）预防便秘、尿潴留——避免腹内压升高。（2）抬高患肢——减轻症状、利于愈合。（3）并发小腿慢性溃疡者，术前加强换药，局部包扎，避免渗液污染周围皮肤，术前2～3日用70%乙醇擦拭周围皮肤。2.术后（1）一般护理：①抬高患肢30°，同时作足背伸屈运动，以促进静脉血回流。②弹力绷带——注意保持适宜的松紧度。需维持2周才可拆除。第7页③术后24～48小时，即应鼓励病人下地行走。（2）预防和处理并发症：当下肢深静脉血栓形成，预防肺栓塞——重要！①非手术治疗者，从发病之日起应严格卧床2周；②严禁按摩患肢；③禁止施行对患肢有压迫的检查。【出现栓塞的24小时内，病人必须】①限制自身活动；②保持呼吸节律正常；③通知医院，等待医治。（3）健康教育1）弹力绷带：①宽度和松紧度适宜——能将一个手指伸入缠绕的圈内；②包扎前应使静脉排空，故以清晨起床前进行包扎为好；③包扎时应从肢体远心端开始，逐渐向近心端缠绕。2）弹力袜：短袜应在膝下1寸。长袜应在腹股沟下1寸。第二节血栓闭塞性脉管炎进行缓慢的累及周围血管的炎症和闭塞性病变。主要累及四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于青壮年男性。（一）病因、病理1.病因长期吸烟史——烟碱引起血管收缩；第8页长期在湿、寒环境下生活和工作。2.病理——周围血管慢性非化脓性病变。主要累及中小动脉，全层管壁炎症反应，伴行静脉和血管壁的交感神经亦常受累。①早期：血管痉挛为主；②继而：血管内膜增厚并有血栓形成，进一步导致血管完全闭塞。③晚期：血管壁的炎症病变向周围扩展，血管周围纤维组织增生硬化，将动脉、静脉及其周围的神经粘连在一起。在血栓闭塞形成的同时，可有代偿性侧支循环形成，症状可暂时缓解，形成周期性加重，最终可造成肢体远端坏疽或溃疡。（二）临床表现开始在一侧下肢，以后侵及对侧。分为3个阶段：1.局部缺血期2.营养障碍期3.坏疽期1.局部缺血期——血管痉挛为主。症状：肢端发凉、怕冷及间歇性跛行等。查体：①患肢胫后动脉和足背动脉搏动明显减弱；第9页②皮肤温度低于正常；③足背静脉充盈时间延长。2.营养障碍期——血管痉挛继续加重+明显的血管壁增厚及血栓形成。静息痛，伴趾甲生长缓慢、增厚变形，皮肤干燥变薄、苍白，汗毛脱落和肌肉萎缩等。肌肉抽搐，尤以夜间明显。患肢胫后动脉和足背动脉搏动消失；足背静脉充盈时间进一步延长。3.坏疽期——患肢动脉完全闭塞。疼痛剧烈，常彻夜难眠，屈膝抱足——典型体位。肢体远端发生干性坏疽。皮肤呈暗红或黑褐色，逐渐向上扩展，可形成经久不愈的溃疡。继续发展，可出现足趾坏疽，继发感染后转为湿性坏疽。（选择题）（三）辅助检查1.一般检查（1）测定跛行距离和跛行时间。（2）测定皮肤温度：若双侧肢体对应部位皮肤温度相差2℃以上——皮温降低侧动脉血流减少。（3）肢体抬高试验：重要！①让病人平卧，下肢抬高45°，3分钟后观察足部皮肤色泽变化：若足趾皮肤呈苍白或蜡黄色、自觉麻木疼痛；第10页②让病人坐起，下肢自然下垂于床沿，足部皮肤出现潮红或发绀者——（＋）——肢体严重供血不足。【重要小结！】TANGA.曲氏Ⅰ——绑大腿根部、松开——大隐静脉B.曲氏Ⅱ——绑大腿根部、不松开——交通静脉C.波氏实验——绑大腿中部——深静脉D.肢体抬高试验——血栓闭塞性脉管炎2.特殊检查（1）多普勒超声波检查（2）电阻抗血流测定（3）动脉造影（四）治疗原则1.一般疗法（1）严禁吸烟。（2）防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。（3）患肢应进行锻炼，以促进侧支循环建立。（4）镇痛：A.吗啡或哌替啶（一般镇痛药物难以奏效）。B.普鲁卡因：股动脉内注射；C.腰交感神经封闭术（若效果明显，应行腰交感神经节切除术）。2.药物（1）中药。（2）低分子右旋糖酐——改善微循环。（3）扩血管药：妥拉唑林、烟酸。3.高压氧——改善组织缺氧，促进溃疡愈合。4.手术（1）腰交感神经切断术——缓解血管收缩张力和扩张未阻塞的小动脉，促使侧支循环建立。（2）动脉血栓内膜剥脱术：适用于节段性阻塞病变范围较短和经药物治疗或腰交感神经切除后疗效不显著者。（3）人造血管或自体大隐静脉旁路移植术。（五）护理措施1.改善下肢血液循环，预防组织损伤（1）绝对戒烟！（2）适当保暖：不可使用热水袋、热水泡脚，以避免引起烫伤。若需要四肢保暖，应将热水袋放于腹部，使血流增加，反射性扩张四肢血管。（3）体位：头高脚低。（4）保持足部清洁、干燥。第11页2.缓解疼痛早期：扩血管药、中医中药。疼痛剧烈的中、晚期：麻醉性镇痛药。难以缓解——连续硬膜外阻滞。3.适当休息、运动和姿势（1）病人休息和运动要适度。（2）避免长时间处于同一姿势，以免静脉瘀血。（3）制动：当腿部出现溃疡或坏疽时则禁止运动。（4）指导病人做勃格（Buerger）练习和行走锻炼。Buerger运动？病人平卧，抬高患肢45°，坚持2～3分钟，然后双足下垂床边2～5分钟，再将患肢平放5分钟，同时进行踝部和足趾运动，如此反复锻炼5次，每日3～4次。作用：促进患肢侧支循环建立，增加患肢血供。4.皮肤溃疡或坏死的护理卧床休息——减少氧耗；保持溃疡部位的清洁、避免受压及刺激；加强创面换药，抗生素湿敷。5.术后护理【体位】静脉疾病——抬高30°；动脉疾病——平置。6.健康教育绝对忌烟，以消除烟碱对血管的毒性作用。指导病人进行肢体运动，以促进侧支循环的建立。方法是：病人平卧，抬高患肢45°，坚持2～3分钟，然后双足下垂床边2～3分钟，再将患肢平放2～3分钟，同时进行踝部和足趾运动，如此反复锻炼5次，每日3～4次。【实战演习】血栓闭塞性脉管炎局部缺血期的特征性临床表现是A.静息痛第12页B.肢体坏疽C.间歇性跛行D.足背动脉搏动消失E.疼痛剧烈，屈膝抱足【正确答案】C间歇性跛行是下列哪种疾病的特征性表现A.下肢动脉硬化B.血栓性静脉炎C.下肢动脉血栓D.下肢动脉曲张E.血栓闭塞性脉管炎【正确答案】E下列哪项不属于原发性下肢静脉曲张的原因A.长期站立B.长期重体力劳动C.先天性静脉壁薄弱D.静脉瓣膜发育不良E.下肢深静脉瓣膜功能不全【正确答案】E血栓闭塞性脉管炎好发于A.老年男性B.重体力劳动者C.年轻女性D.老年女性E.长期吸烟的男性青壮年【正确答案】E患者男性，38岁，作下肢静脉瓣膜功能试验，先平卧，抬高患肢，待曲张静脉血液排空后，在股根部扎止血带，然后，让患者站立，如在30秒内静脉迅速充盈，说明是A.交通支瓣膜功能不全B.深静脉瓣膜功能不全C.大隐静脉瓣膜功能不全D.小隐静脉瓣膜功能不全E.以上均不是【正确答案】A患者男，45岁，从事仓库保管员20年，双下肢内侧皮下静脉隆起，迂曲，呈团状，足靴区色素沉着，诊断为原发性静脉曲张，其病因不包括A.长时间站立工作B.静脉壁薄弱C.从事负重工作第13页D.工作环境寒冷E.静脉瓣膜发育不良【正确答案】D下肢静脉曲张剥脱术后护理，正确的是A.卧床休息10天B.患肢制动C.只允许床上活动D.早期下床活动E.一周后方可行走【正确答案】D一位男性青年，有吸烟史及间歇性跛行，游走性静脉炎的病史，趾端溃烂，坏疽，末梢动脉搏动消失。最可能的诊断是A.血栓性静脉炎B.闭塞性静脉硬化症C.趾端坏死D.血栓闭塞性脉管炎E.雷诺病【正确答案】D下列关于下肢静脉曲张患者弹力绷带使用的注意事项，错误的是A.宽度和松度适宜B.包扎前应使静脉排空C.包扎时从肢体近心端向远心端缠绕D.包扎后注意观察皮肤颜色、皮温及肿胀情况E.不同疾病或手术选择不同的包扎方法【正确答案】C男性，47岁，久站后左下肢出现酸胀感，小腿内侧可见静脉突起，诊断为下肢静脉曲张。对此患者日常保健要求中错误的是A.尽量避免久站B.尽量避免患肢外伤C.休息时抬高患肢D.使用弹力袜E.尽量减少下肢活动【正确答案】E下肢静脉曲张的并发症不包括A.血栓性静脉炎B.溃疡形成C.湿疹D.急性出血E.肢端坏疽第14页【正确答案】E患者男性，50岁，右下肢肿胀，出现迂曲扩张的静脉，并伴有小腿部皮肤溃疡，症状在站立