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初级药师考试辅导专业实践能力药物治疗的一般原则泌尿系统常见病的药物治疗一、急性肾小球肾炎病因及发病机制（略）治疗原则及药物选择目前尚无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗。主要为通过对症治疗，防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。1.急性期的一般治疗急性期应卧床休息通常需2～3周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐步增加室内活动量。3个月内宜避免剧烈体力活动。可于停止卧床后逐渐增加活动量，2个月后如无临床症状，尿常规基本正常，即可开始半日上学，逐步到参加全日学习。饮食和摄入量为防止水钠潴留进一步加重，导致循环负荷过重，须减轻肾脏负担，急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入。2.急性期的药物治疗（1）感染灶的治疗：对仍有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其他敏感药物治疗7～10天。（2）利尿剂的应用：急性肾炎时主要病理生理变化为水钠潴留、细胞外液量扩大，故利尿剂的应用不仅达到利尿消肿作用，且有助于防治并发症。凡经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者均应给予利尿剂。噻嗪类无效时可用强有力的袢利尿剂如呋塞米。（3）降压药的应用：凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药。3.急性期并发症的治疗（1）急性循环充血的治疗：本症主水钠潴留、血容量扩大而致，故本症治疗重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量，而不是应用加强心肌收缩力的洋地黄类药物。除外必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。（2）高血压脑病的治疗：除以强有效的降压药控制血压外，要注意对症处理。对持续抽搐者可应用安定0.3mg／（kg·次），总量不超过20mg，静脉注射，或采用其他止痉药。利尿剂有协助降压的效果，本症常伴脑水肿，宜采用速效有力的利尿剂。（3）急性肾功能衰竭4.其他治疗一般不用肾上腺皮质激素。对内科治疗无效的严重少尿或无尿、高度循环充血状态及不能控制的高血压可用透析治疗。二、慢性肾小球肾炎（一）药物治疗原则1.一般治疗原则本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，而不是以消除蛋白尿、血尿为目的。一般采取综合治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。（1）休息：对于水肿、高血压严重者要求卧床休息。（2）饮食：①限盐；低盐饮食＜3g／d。②低蛋白饮食：蛋白质摄入量限制在0.6～0.8g／（kg·d），一般提供优质蛋白，并加用必需氨基酸疗法。同时应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态，并给予低嘌呤饮食，以减少尿酸的生成和排泄，减轻高尿酸血症。2.药物治疗原则（1）激素和细胞毒药物：根据病理类型，如肾功能正常或轻度受损，尿蛋白≥2.0g／24小时，无禁忌证者可试用激素及细胞毒药物。初级药师考试辅导专业实践能力（2）积极控制高血压：积极地控制高血压可防止肾功能损伤加重。对明显水钠潴留者，利尿药可作首选，若肾功能好可加噻嗪类药物。对于肾功能差者（GFR＜25ml／min），应改用袢利尿药，注意预防电解质紊乱，以防加重高脂血症及高凝状态。（3）抗凝和抑制血小板聚集药物：抗凝和血小板聚集抑制药物可减轻肾脏病理损伤，延缓肾炎进展，保护肾功能，特别是对增生型肾炎尤为重要。（4）积极预防和治疗感染性疾病，避免使用肾毒性或易诱发肾功能损伤的药物。（二）常用药物治疗和代表药物1.降压药主要用药：ACEI2.激素、免疫抑制剂一般型和高血压型患者一般不必用激素等药，而对肾病型及多数急性发作型患者需加用激素，以作用时间快，疗程短为原则。3.常用抗高血压药的类别和代表药物常用药物为卡托普利12.5～25mg每次，每日2～3次；或贝那普利每日1～2次，每次10mg；或依那普利10mg，每日1次；或福辛普利10～20mg每日1次。除卡托普利外，其余品种均为长效制剂，对有肾功能不全者宜使用双通道排泄药物如贝那普利和福辛普利。若未能控制高血压，可加用氨氯地平5～10mg每日1～2次。也可使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如缬沙坦80mg，每日1次或氯沙坦50mg，每日1次，可替代ACEI。发生急进性高血压甚至高血压危象时需用硝普钠0.5～1μg／（kg·min）静脉滴注，控制血压在正常上限，严密随访血压和心功能。4.抗凝药物的选择三、肾病综合征（一）药物治疗原则和治疗目标·低盐饮食：水肿时应低盐（＜3g／d）。·利尿消肿·减少尿蛋白1.利尿消肿（1）噻嗪类利尿剂：适用于轻度水肿患者。（2）潴钾利尿剂：适用于低钾血症，可与噻嗪类利尿剂合用。（3）袢利尿剂：适用于中、重度水肿患者，常用呋塞米。（4）右旋糖酐或羧甲淀粉：常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆，分子量2.5万～4.5万），随后加袢利尿剂可增强利尿效果。2.减少尿蛋白ACEI或ARB有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。（二）药物治疗机制及治疗药物选择1.糖皮质激素激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：①起始足量；②缓慢减量；③长期维持：常选药物：泼尼松。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）或甲泼尼龙（4mg甲泼尼龙相当于5mg泼尼松）口服或静脉滴注。2.免疫抑制剂初级药师考试辅导专业实践能力若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。（1）环磷酰胺（2）环孢素（3）麦考酚吗乙酯（MMF）（4）他克莫司（5）雷公藤总苷（三）肾病综合征中高脂血症的治疗方案1.贝特类2.HMG-CoA还原酶抑制剂3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压+降脂+降蛋白尿四、急性肾衰竭（一）临床表现及治疗原则急性肾衰竭（ARF），属临床危重症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭。急性肾衰竭的治疗原则，一般包括去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进行血液净化治疗。（二）治疗药物的选择1.少尿期治疗，控制液体入量，以“量出为入”为原则（可按前日尿量加500ml计算）；注意代谢性酸中毒及高血钾症的监测与处理，前者可以口服或静脉滴注碳酸氢钠，后者多采取胰岛素与葡萄糖溶液静脉滴注，和（或）10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，和（或）钙型或钠型降钾离子交换树脂（如聚磺苯乙烯钠，一次15～30g，一日1～2次）口服或保留灌肠等。药物治疗无效可开始血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续性血液净化等。限制蛋白质入量。2.多尿期治疗，重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。3.恢复期无需特殊治疗，需定期监测肾功能。五、慢性肾衰竭（一）临床表现和治疗原则慢性肾衰竭（CRF）是指慢性肾脏疾病（CKD）患者肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征。CRF分为四期：肾功能代偿期（GFR50～80ml／min）、肾功能失代偿期（GFR20～50ml／min）、肾衰竭期（GFR10～20ml／min）和尿毒症期（GFR＜10ml／min）。慢性肾衰竭的治疗原则是：尽早发现进展期肾脏疾病，延缓肾功能不全的发展，防治尿毒症并发症，完善肾脏替代治疗前的准备和适时开始透析治疗。（二）治疗药物的选择1.营养治疗通常从肾功能失代偿期开始给予患者优质低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入量一般为一日0.6～0.8g／kg；如肾功能严重受损（GFR≤30ml／min）或蛋白摄入较低（一日0.4～0.6g／kg），或补充必需氨基酸制剂（一日0.1～0.2g）或复方α-酮酸（一次4～5粒，一日3次）。患者必需摄入足够热量，一般为一日30～35kcal／kg。已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应适当增加蛋白质的摄入量。2.控制高血压初级药师考试辅导专业实践能力降压药物宜选用那些既可有效地控制高血压，又有保护靶器官（心、肾、脑等）作用的药物。主张联合用药，如ACEI（如福辛普利）或ARB（如厄贝沙坦）加利尿剂（如氢氯噻嗪或托拉塞米）。长效CCB（如苯磺酸氨氯地平）加ACEI或ARB等；若血压仍未达标，可以加用β或／和α受体阻断剂（如卡维地洛）及血管扩张剂等；也可选用复方制剂（如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片）3.纠正肾性贫血血红蛋白＜100～110g／L的患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗；在应用rhEP0时同时应补充铁剂（口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂），叶酸、维生素B12。4.钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗当GFR＜30ml／min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以口服碳酸钙较好。对明显高磷血症（血磷＞2.26mmol／L）或血清钙磷乘积＞65mg2／dl2者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂，待钙磷乘积,＜65mg2／dl2时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇。5.纠正代谢性中毒主要是补充碳酸氢钠6.水钠代谢紊乱的防治水肿者应限制盐和水的摄入，也可根据需要应用袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等），呋塞米一次20～100mg，一日2～3次，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对慢性肾衰竭患者（Scr＞220μmol／L）不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。7.高钾血症的防治①限钾纠酸；碳酸氢钠口服或静脉；②给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米（或布美他尼）③应用葡萄糖一胰岛素溶液输入（葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位）。④口服聚磺苯乙烯增加肠道钾排出，还能释放游离钙。⑤对严重高钾血症（血钾＞6.5mmol／L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。8.促进尿毒症性毒素的肠道排泄口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉（一次5g，一日3次）等，也可选用大黄制剂口服或保留灌肠。尿毒症期的患者应接受血液净化治疗。六、肾移植排异反应药物治疗原则为预防移植后排异反应，接受肾移植的患者均应终身服用免疫抑制药。常用的免疫抑制药有环孢素（CsA）、他克莫司（FK506）、吗替麦考酚酯（MMF）、硫唑嘌呤（Aza）等。为减少不同药物的不良反应、节省费用及临床病情的变化，常常是三种不同作用途径的药物联合应用，即二联、三联、短期四联用药，方案如下：二联用药：①CsA或FK506或硫唑嘌呤（Aza）+泼尼松或CsA；②FK506+Aza。三联用药：CsA或FK506+Aza或MMF+泼尼松。四联用药：CsA或FK506+Aza或MMF+泼尼松+短期使用生物制剂。血液系统疾病的药物治疗一、缺铁性贫血（一）药物治疗原则缺铁性贫血的治疗原则是补充足够的铁，直到恢复正常铁贮存量，以及去除引起缺铁的病因。（二）治疗药物的选择初级药师考试辅导专业实践能力常用的铁剂为硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁等。近年来，各种复合铁，如多糖铁复合物及有机铁制剂与规格亦开始在临床应用。铁剂的选择以口服制剂为首选，亚铁制剂为首选。注射铁剂适用于口服铁剂无效或不良反应不能耐受；（三）治疗药物的相互作用口服铁剂与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收。本品与西咪替丁、去铁胺、二巯丙醇、胰酶、胰脂肪酶等同用，可影响铁的吸收；与铁剂合用，可影响四环素类药、氟喹诺酮类、青霉胺及锌剂的吸收。与维生素C同服，可增加本品吸收，但也易致胃肠道反应。二、再生障碍性贫血（一）治疗原则1.一般治疗原则对获得性再障应寻找致病原因，并立即脱离接触，积极防治出血和感染，必要时可成分血输注。再障治疗宜采用综合措施，并应强调早期联合治疗，加强支持治疗是再障患者治疗的重要组成部分。2.药物治疗原则慢性或轻型再生障碍性贫血以雄激素治疗为主，急性或重型再生障碍性贫血应以免疫抑制剂为主。①雄激素为治疗慢性再障的首选