初级药师考试辅导专业实践能力：药物治疗的一般原则

初级药师考试辅导专业实践能力药物治疗的一般原则药物治疗的一般原则：有效性、安全性、经济性、规范性。药物治疗的基本过程一、治疗药物选择的基本原则安全性：用药安全是药物治疗的前提。有效性：是选择药物的首要标准。经济性：治疗总成本，而不是单一的药费。方便性：可能影响患者对治疗的依从性。二、给药方案制定和调整的基本原则及方法（一）制定药物治疗方案的原则——使患者获得适度、有效、经济、规范的药物治疗。需考虑以下方面：1.为药物治疗创造条件，改善环境、改善生活方式。2.确定治疗目的，选择合适药物“消除疾病、去除诱因、预防发病、控制症状、治疗并发症，为其他治疗创造条件或增加其他疗法的疗效”。3.选择合适的用药时机，强调早治疗。4.选择合适的剂型和给药方案。5.选择合理配伍用药。6.确定合适的疗程。7.药物与非药物疗法的结合。（二）制定给药方案的方法1.制定给药方案的一般策略（1）获取患者的个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）；（2）按群体参数计算初始剂量方案，并用此方案进行治疗；（3）患者评估：个体药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）；（4）必要时，按个体数据重新计算剂量方案。2.根据半衰期制定给药方案（1）半衰期小于30分钟：维持药物有效治疗浓度有较大困难。治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增大，这样才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。（2）半衰期在30分钟～8小时：主要考虑治疗指数和用药的方便性。治疗指数低的药物，每个半衰期给药1次，也可静脉滴注给药；治疗指数高的药物可每1～3个半衰期给药1次。（3）半衰期在8～24小时：每个半衰期给药1次，如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。（4）半衰期大于24小时：每天给药1次较为方便，可提高患者对医嘱的依从性。如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。3.根据平均稳态血药浓度制定治疗方案通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。此方案通常是选平均稳态血药浓度和给药间隔时间而调整剂量。初级药师考试辅导专业实践能力式中，K为消除速率常数，Vd为表观分布容积，Cl为清除率，F为生物利用度，D为给药剂量，τ给药间隔时间。制定给药方案时，还要考虑有效血药浓度范围，如果有效血药浓度范围窄，且半衰期短，为了减少血药浓度的波动，可增加给药次数。（三）调整给药方案的方法调整给药方案的途径包括改变每日剂量、改变给药次数，或两者同时改变。每日剂量决定药时曲线水平位置的高低给药次数影响药时曲线上下波动的程度药物不良反应药物不良反应（常考）1.基本知识（1）不良反应的定义及分型（2）各种不良反应的发生原因及临床特征。副作用、过度作用、毒性反应、首剂效应、变态反应、遗传药理学不良反应；继发反应、撤药反应（3）不良反应的诱发因素。包括药物因素：药物本身的作用、药物不良相互作用、与制剂相关的不良反应；非药物因素：病人的内在因素（年龄、性别、遗传、感应性、疾病）、外在因素（如环境）（4）预防原则药物不良反应2.监测（1）监测的目的和意义（2）监测的方法如自愿报告系统、医院集中监测系统，对重点药品进行监测（3）程度分级标准：轻度、中度、重度（4）因果关系评价原则：肯定、很可能、可能、可疑（5）报告范围：新药、老药（6）不良反应的通报和药物警戒信号3.信息（1）来源（2）种类4.药源性疾病（1）药源性疾病的概念（2）常用药品的主要不良反应与常用药物致常见药源性疾病发生原因、临床特点、防治原则5.药物流行病学基本概念、研究方法、实施应用的价值一、基本知识（常考内容）（一）不良反应（ADR）的定义及分型1.定义：在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的合格药物时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。初级药师考试辅导专业实践能力2.不良反应的分类：病因学分类：（1）A型（量变性异常）由药物本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。A型不良反应特点：①与药物的常规药理作用密切相关；②剂量相关；③具有可预见性；④发生率高，死亡率低；⑤时间关系较明确，可重复。A类不良反应分类：☆副作用☆毒性反应☆后遗效应☆首剂效应☆继发反应☆停药综合征（2）B类（质变型异常）B类不良反应的发生与用药者体质相关，具以下特点：①与常规的药理作用无关，用常规毒理学方法不能发现，难以预测；②与剂量无关；③发生率低，死亡率高；④非预期；⑤时间关系明确。B类不良反应包括：①变态反应②特异质反应（3）C型：一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。其发病机制：有些与致癌、致畸以及长期用药后心血管疾患、纤溶系统变化等有关，有些机制不清，尚在探讨之中。特点：背景发生率高；非特异性（指药物）；没有明确的时间关系；潜伏期较长；不可重现；机制不清。例如妇女妊娠期服用己烯雌酚，子代女婴至青春期后患阴道腺癌。按发生机制分型：1）A类（augmented）反应：即扩大的反应2）B类（bugs）反应：即药物导致某些微生物生长引起的不良反应。3）C类（chemical）反应：即化学的反应4）D类（delivery）反应：即是给药反应5）E类（exit）反应：即撤药反应6）F类（familial）反应：即家庭性反应7）G类（gene-totoxcity）反应：即基因毒性反应8）H类（hypersensitivity）反应：即过敏反应9）U类（unclassified）反应：为机制不明的反应（二）不良反应的原因及临床特征：①副作用：药物本身固有的，在治疗剂量下出现的与治疗目的无关的反应。初级药师考试辅导专业实践能力◇特点：治疗作用与副作用是相对的；取决于药物的选择性。②毒性反应：药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损伤性反应。◇急性毒性：用药后立即出现。多损害循环、呼吸和神经系统。◇慢性毒性：长期用药后出现。多损害肝、肾、骨髓、内分泌。◇特殊毒性：包括“三致”，致癌、致畸、致突变③后遗效应：停药后，血药浓度降到阈浓度以下时残存的效应。例：镇静催眠药引起的“宿醉”。④变态反应：少数免疫反应异常患者，受某些药刺激后发生的免疫异常反应。与毒性反应的区别：与剂量和疗程无关；与药理作用无关；不可预知。特点：过敏体质容易发生；首次用药很少发生；过敏性终生不退；结构相似药物有交叉过敏。⑤特异质反应：是一类先天遗传异常所致的反应。例：蚕豆病。⑥继发作用：药物治疗作用所引发的不良后果。例：广谱抗生素引起的二重感染。⑦停药反应：指长期用药突然停药后原有疾病重新出现或加剧，又称停药症状或反跳现象。如:长期使用糖皮质激素、可乐定或普萘洛尔突然停药，都可引起反跳现象。⑧首剂效应：某些药物在开始应用时，由于机体对药物的作用尚未适应，而引起较强烈的反应。如：哌唑嗪等降压药首次应用治疗高血压可导致血压骤降。可致停药反应的药物：（扩展内容）镇静催眠药（停用引起兴奋亢进）；血管扩张药（停用引起血管收缩）；抗高血压药（停用引起血压骤升）；抗心绞痛药（停用引起心绞痛发作）；平喘药（停用引起哮喘发作加剧）；糖皮质激素（停用引起肾上腺功能不足症状）；（三）不良反应的诱发因素1.药物因素（1）药物本身的药理作用引起不良反应①以治疗作用为基础，药物本身药理作用引起的不良反应：如：抗肿瘤的细胞毒性药可干扰细胞增殖，该作用可累及正常增殖组织。②由于治疗目的不同而引起的不良反应：如：阿托品③药物本身独有的不良反应：如：氨基糖苷类的耳、肾毒性，磺胺药的胃肠道刺激作用等。（2）药物相互作用：联合用药过程中由于药物相互作用带来的不良反应也常有发生。如抗焦虑药地西泮和催眠药水合氯醛合用可致过度抑制；降低血小板聚集的药物如阿司匹林与华法林合用可增加出血的倾向；氨基糖苷类与强利尿剂合用导致肾功能损害发生率增加；他汀类药物与贝特类药物合用导致横纹肌溶解症。（3）与制剂相关的不良反应1）药物的理化性质、副产物、分解产物、代谢产物的作用，例如青霉素类分解产生青霉烯酸可导致过初级药师考试辅导专业实践能力敏。2）药物赋形剂、溶剂、染色剂等都有可能成为诱发不良反应的因素。3）药物杂质的影响：如胶囊染料会引起固定性药物疹。（4）给药方法的影响1）给药途径的影响：“能口服不肌注，能肌注不输液”。2）给药间隔和时辰的影响：给药间隔和给药时辰不当。如时间依赖性抗菌药物应一日多次给药。3）给药剂量和持续时间的影响：给药剂量过大或过小。4）药物配伍不当或给药速度不正确。5）减药或停药的影响：激素、降压药突然停药发生的反跳现象。2.机体因素1）年龄2）性别3）遗传和种族4）生理状态：孕妇用药、哺乳期妇女用药5）病理状态3.外在因素1）环境2）生活、饮食习惯：①高脂饮食②饮酒③饮茶④吸烟3）食物、营养状态（四）预防1.A类不良反应的预防（1）药物选择：选择合适的药物，注意特殊人群用药，掌握所用药物的禁忌证、慎用、注意事项。询问药品不良反应史。（2）用法用量：降低剂量可避免或减轻ADR，正确选择给药途径。（3）药物相互作用：避免不合理联合用药。2.B类变态反应的预防过敏反应的预防：（1）一般不能用降低剂量防止过敏反应的发生；（2）询问药物过敏史；（3）注意交叉过敏；（4）皮试。二、监测药物不良反应的监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。（一）监测的目的和意义药品不良反应监测虽然不能阻止不良反应的发生，但是它可以及早的监测出来，避免对人类的进一步损害，同时能够为药品的安全性提供证据。通过ADR监测，除了发现ADR，还可以发现药品质量问题、发现假药问题、发现药品的处方或标准问题、发现药物的风险大于效应的问题、发现药物安全性问题，提出安全性建议。这些方面都对药品安全监管提供了重要技术支持。（二）监测的方法目前常用的检测方法有自愿呈报系统、集中监测系统、记录联结系统等。我国采用自愿呈报系统监测药品不良反应。初级药师考试辅导专业实践能力1.自愿呈报系统自愿报告系统又称黄卡制度，因英国的报告卡为黄色而得此名。这是一种自愿而有组织的报告制度，监测中心通过监测报告单位把大量分散的不良反应病例收集起来，经整理、分析因果关系评定后储存，并将不良反应信息及时反馈给各监测报告单位以保障用药安全。目前，WH0国际药物监测合作中心的成员国大多采用这种方法。自愿呈报系统的优点：简单易行，监测覆盖面大，耗资少，可发现罕见的ADR；缺点：资料可有偏差，有漏报现象，且难于避免。2.集中监测系统集中监测系统是指在一定时间、范围内根据研究目的进行的监测，分为患者源性监测和药物源性监测。患者源性监测即以患者为线索了解用药及药品不良反应情况。药物源性监测即以药物为线索对某一种或几种药物的不良反应进行考察。集中监测系统的优点：结果较自愿呈报制度监测结果可靠、漏报率低，可以计算ADR的发生率以及进行流行病学研究；缺点：耗资大，花费人力物力多，由于监测范围受限制，代表性不强，结果差异大。3.记录联结系统通过一种独特方式把各种分散的信息（如出生、婚姻、住院史、处方、家族史等）联结起来，可能会发现与药物有关的事件即记录联结系统，它是ADR监察的一种较好方法，计算机的应用，大大有利于这一系统的实施。建立专门系统，费用昂贵。成功的应用如牛津记录联结研究，发现服镇静剂与交通事故间高度相关。（三）程度分级标准轻度：指轻微的反应或疾病，症状不发展，一般无需治疗。中度：指不良反应症状明显，重要器官或系统功能有中度损害。重度：①危及生命；致癌、致畸、致出生缺陷；②导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；③导致住院或者住院时间延长；④导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。（四）因果关系评价原则（了解）1.KarehLasagna评定方法肯定：用药时间顺序合理；停药后反应停止；重新用药，反应再现；与已知药品不良反应相符合。很可能：时间顺序合理；该反应与已知的药品不良反应相符合；停药后反应停止；无法用患者疾病进行合理解释。可能：时间顺序合理；与已知的药品不良反应相符合；患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果。可疑：时间顺序合理；与已知的药品不良反应相符合；不能合理的