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第19章抗高血压药全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致30%62%49%卒中心梗高血压动脉血压：影响动脉血压的因素：１）收缩压１）心输出量２）舒张压２）心率３）脉压３）外周阻力高血压的标准世界卫生组织建议，正常成年人血压的收缩压为140mmHg（18.7kPa）或以上，舒张压为90mmHg（12.0kPa）或以上者为高血压。高血压危象：指全身细小动脉暂时性痉挛导致血压急剧升高．理想血压12080正常血压13085正常高值130～13985～891级高血压（轻）140～15990～99临界高血压140～14990～942级高血压（中）160～179100～1093级高血压（重）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090分类收缩压舒张压非药物治疗：限制钠摄入控制体重对轻中度，尤其是轻度适当运动高血压效果好．药物治疗：对轻中度高血压能长期控制，减少并发症的发生率和死亡率，提高生活质量．抗高血压药的分类常用抗高血压的药物临床用药原则1．肾素－血管紧张素系统抑制药：１）血管紧张素转化酶（ACE）抑制药：卡托普利。２）血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦。2．钙拮抗药：硝苯地平。3.利尿药：氢氯噻嗪等。4．交感神经抑制药：１）中枢性降压药：可乐定，甲基多巴等。２）肾上腺素受体阻断剂：①α1受体阻断药：哌唑嗪等。②β受体阻断药：普萘洛尔等。③α、β受体阻断药：拉贝洛尔。３）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：利血平、胍乙啶。４）神经节阻滞药：美加明。5．血管扩张药：1)直接扩血管药：肼曲嗪、硝普纳。2）钾通道开放药吡那地尔国内外应用广泛、第一线抗高血压药物。本类药包括：①血管紧张素转化酶抑制药：抑制血管紧张素Ⅱ的生成．代表药：卡托普利②血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦第二节常用抗高血压药物血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI）及血管紧张素II受体拮抗药作用原理++激肽释放酶+AT1受体拮抗药肾素血管扩张，血压下降血压升高释放NO，对抗AT1作用激肽原ACE（激肽酶II）血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIAT1受体AT2受体失活肽缓激肽受体NO，前列环素缓激肽血管收缩醛固酮分泌↑细胞生长增殖、血管再生药理作用作用特点抑制ACE，减少AngⅡ生成，舒张血管，↓外周阻力；↓缓激肽降解，扩血管↓血管组织AngⅡ，防止血管增生、重建，改善顺应性↓肾脏组织AngⅡ，↓其抗利尿作用及↓醛固酮分泌→↓水钠潴留。心率不加快;增加肾血流量;可防止和逆转心肌与血管重建扩张血管临床应用•１）高血压•对各种高血压均有效。•伴有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、充血性心力衰竭、急性心肌梗死的高血压患者。干咳、血管性水肿缓激肽浓度升高所致。肾功能衰竭、高血钾症、低血压血管紧张素II生成减少味觉障碍、皮疹、白细胞缺乏与巯基有关胃肠道、中枢神经系统不良反应增强对胰岛素的敏感性致畸不良反应轻微，病人一般耐受良好。药物作用时间(hours)短效卡托普利6-8中效依那普利12喹那普利长效培哚普利24赖诺普利雷米普利ACEI药物的分类代表药：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦。通过阻断AT1受体扩张血管，降低血压。血管紧张素受体Ⅱ有两种亚型：AT1和AT2。本类药物主要竞争性地抑制AT1受体对局部RAS抑制作用更明显不抑制缓激肽降解,无致干咳、血管神经性水种等副作用临床应用及不良反应与ACEI相类似二氢吡啶类硝苯地平（I）（最早应用于临床的钙通道阻滞药）尼群地平（II）氨氯地平（III）非二氢吡啶类地尔硫卓、维拉帕米通过阻滞钙通道，减少细胞内的钙总量，导致小动脉平滑肌松弛，外周阻力降低血压随之下降。外周阻力下降，反射性兴奋交感神经，增强交感神经对心脏的兴奋作用，克服钙拮抗剂减弱心肌收缩力的作用。不降低重要脏器的血流量，逆转高血压所致左心室肥厚。硝苯地平的特点1,降压时反射性加快心率2,能扩张心、脑、肾等器官血管，在降压时不影响这些重要器官的血流量3,可预防或逆转心肌、血管平滑肌的肥厚4，对血脂、血糖、尿酸及电解质无影响血浆肾素活性↑。硝苯地平(Nifedipine)适用治疗伴有心绞痛、哮喘、糖尿病、高血脂症或肾功能不全高血压不良反应和注意事项不良反应较多见头痛、眩晕、恶心、便秘、踝部水肿低血压、心动过缓、房室传导阻滞心功能不好者不用维拉帕米和地尔硫卓三、利尿降压药限制钠盐的摄入是治疗高血压早期的手段之一。用作抗高血压的利尿药主要是噻嗪类中效利尿药，通过减少Na+和体液潴留，降低循环血容量而使血压下降。代表药物：氢氯噻嗪，吲哒帕胺等。高效利尿药（呋塞米等）用于高血压危象或肾功能不全的高血压患者。利尿剂心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗进展和合理用药进展和合理用药进展和合理用药CortexCortexMedullaMedulla噻嗪类InhibitactiveexchangeofCl-NainthecorticaldilutingsegmentoftheascendingloopofHenle噻嗪类InhibitactiveexchangeofCl-NainthecorticaldilutingsegmentoftheascendingloopofHenle保钾利尿剂InhibitreabsorptionofNainthedistalconvolutedandcollectingtubule保钾利尿剂InhibitreabsorptionofNainthedistalconvolutedandcollectingtubule袢利尿剂InhibitexchangeofCl-Na-KinthethicksegmentoftheascendingloopofHenle袢利尿剂InhibitexchangeofCl-Na-KinthethicksegmentoftheascendingloopofHenleLoopofHenleLoopofHenleCollectingtubuleCollectingtubule利尿剂利尿降压药1.用药初期：排钠利尿，减少血容量而降压2.长期应用：舒张血管平滑肌，降低外周阻力①血管平滑肌细胞内失Na+,通过Na+-Ca2+交换使细胞内Ca2+减少，血管阻力降低，血管平滑肌舒张；②细胞内Ca2+浓度降低，对缩血管物质如AT1和去甲肾上腺素等的反应性下降；③诱导动脉血管壁产生扩血管物质，如PGI2，激肽类中效利尿药：抗高血压的一线药物,单独应用治疗轻度高血压；与β受体阻断药和ACEI合用治疗中、重度高血压。高效利尿药：用于高血压危象或肾功能不全的高血压患者。噻嗪类中效利尿药最好同留钾利尿药和血管紧张素转化酶抑制剂合用。利尿药不良反应水、电解质代谢紊乱：低血钠Hyponatremia、低血钾Hypokalemia、低血镁ypomagnesemia。潴留现象：高尿酸血症Hyperuricemia、高钙血症Hypercalcemia物质代谢变化：高血糖、高脂血症Hypercholesterolemia,Hyperglycemia、升高肾素活性↑，激活RAS系统，不利于降压合用β受体阻断剂对于糖尿病，高脂血症，痛风的患者是禁用的长期使用易导致低血钾，应注意补钾或与保钾利尿药合用应该早晨或者日间服用药理作用禁忌症１）具有利尿和钙通道阻滞的双重作用2）对血脂、血糖无影响•肾功能不全、肝性脑病、低血钾症、磺胺类药过敏者四、交感神经抑制药中枢降压药主要作用于中枢2受体及咪唑啉受体，其代表药为：咪唑啉类：可乐定、利美尼定和莫索尼定。胍类：胍法辛、甲基多巴。【化学结构】【体内过程】•口服吸收快而完全；•生物利用度约为75%•口服后半小时起效。•30%～50%经肝代谢，其余以原形经肾排出。NNNClCl【药理作用】降压作用中等偏强，降压时伴有心率减慢，心排出量减少，外周血管阻力降低．此外，还有镇静，镇痛，抑制胃肠运动和分泌作用．【作用机制】1，激动中枢a2受体和I1咪唑啉受体【临床应用】【不良反应】•治疗中度高血压，特别是伴有溃疡病的高血压患者。通常在应用其它降压药无效时使用。•常见的有口干、便秘；•其他有嗜睡、抑郁、眩晕等；•不宜用于高空作业、或驾驶机动车辆的人员。1）对交感和副交感神经均有阻断作用。2）阻断交感神经节的冲动下传，小动脉扩张，总外周阻力下降，加上静脉扩张，回心血量减少，使血压降低。3）阻断副交感神经节的冲动下传，出现便秘、扩瞳、口干、尿潴留。4）代表药物有美加明、樟磺米酚等。5）主要用作麻醉辅助药，控制性降压常用药物利血平、胍乙啶、倍他尼定药理作用降压作用缓慢、温和、持久。作用机制通过干扰交感神经末梢对神经递质的摄取和释放，耗竭递质的储存来达到降低血压的目的。1.1受体阻断药--哌唑嗪阻断血管平滑肌突触后膜1受体,舒张小动脉和小静脉,降低外周阻力而降压.降压时不加快心率,不影响肾血流量,不增加肾素分泌。对心肌收缩力也无明显影响.对血脂代谢有良好作用松弛膀胱括约肌，对前列腺肥大的患者有效【临床应用】1）高血压：适用于轻至重度原发性高血压或肾性高血压。特别是伴有高血脂（促进血脂代谢）或前列腺肥大的高血压患着。【不良反应】首剂效应：指部分病人首次用药后可出现体位性低血压、心悸、晕厥等。故应首剂减半或睡前服用。普萘洛尔（propranolol）【药理作用】为非选择性受体阻断药，对1和2受体亲和力相同，无内在拟交感活性降压特点：(1)作用温和、缓慢、持久，中等强度。(2)不易产生耐受。（3）降压时伴心率↓，心输出量↓。1、阻断心脏1-受体、降低心肌收缩力及心输出量；2、阻断肾小球旁器1-受体，使肾素分泌减少，降低血浆血管紧张素II水平。3、阻断中枢受体，降低外周交感活性4、阻断去甲肾上腺素神经末梢5、能增加前列环素的合成。【作用机制】【临床应用】适用于轻、中度高血压。尤其适用于伴有心绞痛、脑血管病变、心输出量偏高和肾素分泌增多、快速型心率失常、甲亢者。本类药有：直接扩血管药：硝普钠，肼屈嗪本品为快速、强效、短效血管扩张药，口服不吸收，静注给药起效快。松弛小动脉和静脉血管平滑肌，降低外周阻力，血压下降。用于高血压危象（首选）和手术时控制性降压硝普钠对光敏感，易破坏，滴注时容器需用黑纸包裹，且药液应在临床用时新鲜配制。1、根据高血压程度选用药物：利尿药、β受体阻断药、钙拮抗药及ACEI、AT1受体阻断药五大类。2.根据并发症选用药物：伴心功不全、心扩大者不伴肾功不良者宜用伴窦性心动过速宜用伴消化性溃疡者宜用，不用伴支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者不宜伴有糖尿病和痛风不宜伴有精神抑郁者不宜用高血压危象首选药合并心力衰竭首选伴有窦性心动过速、年龄在50岁以下首选伴有前列腺肥大首选合并心绞痛易用对肾素偏高的高血压可用提倡的合并用药方案ACEI+CCBACEI+利尿药β受体阻断药+CCBβ受体阻断药+利尿药ACE抑制药的终末器官保护作用是比较公认的。四类抗高血压药物对左心室肥厚的逆转作用依次为：ACE抑制药钙拮抗药利尿药β受体阻断药，其降低左心室重量指数的百分数分别为12%、11%，8%和5%。患者，男，56岁，原发性高血压，目前高血压为165/102mmHg,心率95次/分，有糖尿病史8年，哮喘病史2年，自述在家中间断性服用过普萘诺尔。是否合理？应该怎么用药？患者，男，56岁，原发性高血压，目前高血压为160/100mmHg,尿酸偏高，服用卡托普利+硝苯地平，引起剧烈的咳嗽，停止服用，随后换用硝苯地平+氢氯噻嗪类利尿药。是否合理？应该怎么用药？患者，女，58岁，原发性高血压8年，目前高血压为180/110mmHg,空腹血糖高，尿蛋白偏高。该患者宜首选怎么药？该药有哪些不良反应？1、试述抗高血压药的分类及其代表药的降压机制？2、试述普萘洛尔、卡托普利的降压作用特点及其主要适应证？3．高血