急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)——STEMI患者的再灌注策略解析

急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）——STEMI患者的再灌注策略解析承德医学院附属医院本部心脏内科丁振江2020010623我国STEMI发病率仍呈现快速增长态势，死亡率居高不下2001-2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍从2013年开始，农村地区急性心肌梗死病死率大幅超过城市《中国心血管病报告2018》我国冠状动脉介入治疗现状总体介入量稳步增长，STEMI患者急诊PCI比例进一步提升；接受PCI治疗患者UA和STEMI占绝大多数；发病12h内到达医院的STEMI患者有70.8%接受再灌注治疗，但县级医院的再灌注治疗率明显较低；胸痛中心和STEMI区域协同救治网络更加完善《中国心血管病报告2018》PCI溶栓STEMI再灌注治疗方法无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率AmJCardiol.2011;108:776–781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间来自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系5.6 6.9 9.5 11.5 0 4 8 12 16 1小时1-2小时2-3小时3小时5.6 6.9 9.5 11.5 0 4 8 12 16 1小时1-2小时2-3小时3小时2.6 7.5 7.7 0 4 8 12 16 1-2小时2-3小时3小时溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）系统延迟时间越短，死亡率越低ESC2017STEMI指南9根据症状发作时间对梗死相关动脉的再灌注策略11122018中国基层胸痛中心认证标准（第2版）我国经验：协同救治网络和胸痛中心的建立能显著缩短自FMC至开通IRA时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至导丝通过IRA时间的有效手段（Ⅰ，B）1.向定成,等.中华心血管病杂志.2013,41(7):568-5712.段天成,等.中华心血管病杂志.2014,42(8):641-645.规范化胸痛中心建立前后门-球时间变化112772020406080100120140年平均门-球时间（min）建立前1年建立1年后P0.01协同救治网络建立前后再灌注时间变化2平均时间（min）补救PCI转运PCI56914457914934178323700100200300400500600700FMC-to-BD-to-BFMC-to-BD-to-B建立前建立后P=0.015P=0.000P=0.000P=0.000急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019)2019ChineseSocietyofCardiology(CSC)guidelinesforthediagnosisandmanagementofpatientswithST⁃segmentelevationmyocardialinfarction再灌注治疗：PCI和溶栓并重发病3h的STEMI，直接PCI与溶栓同效发病3~12h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优选直接PCI接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2~24h内常规行直接PCI策略（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（Ⅰ，A）中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2019,47(10):766-783救护车收治120min内能转运至PCI中心并完成直接PCI治疗（FMC至导丝通过IRA时间＜120min）―应首选直接PCI治疗，相关PCI中心应在患者到达医院前尽快启动心导管室，并尽可能绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI（Ⅰ,B）120min内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗―最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗（Ⅰ,A），院前溶栓后具备条件时应直接转运至具有直接PCI能力的医院，根据溶栓结果进行后续处理中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2019,47(10):766-783患者自行就诊就诊于无直接PCI条件的医院―如能在FMC后120min内转运至PCI中心并完成再灌注治疗，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ,B），且患者应在就诊后30min内转出―若FMC至导丝通过IRA时间120min应在FMC后30min内开始溶栓（Ⅰ,A）就诊于可行直接PCI的医院―应在FMC后90min内完成直接PCI治疗（Ⅰ,C）中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2019,47(10):766-783直接PCI的适应证和禁忌证推荐推荐等级证据级别发病12h内ⅠA院外心脏骤停复苏成功ⅠB存在提示心肌梗死的进行性心肌缺血症状，但无ST段抬高，出现以下一种情况：血液动力学不稳定或心原性休克；反复或进行性胸痛，保守治疗无效；致命性心律失常或心脏骤停；机械并发症；急性心力衰竭；ST段或T波反复动态改变，尤其是间断性ST段抬高ⅠC发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据ⅡaB伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常ⅠB院外不明原因心脏骤停心肺复苏成功，但未确诊为STEMI的患者，如高度怀疑有进行性心肌缺血，宜行急诊冠状动脉造影ⅡaC胸痛自发性或含服硝酸甘油后完全缓解，抬高的ST段恢复正常，尽管无症状再发或ST段再度抬高，建议早期（24h）行冠状动脉造影ⅠC发病超过48h，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐对IRA行直接PCIⅢA中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2019,47(10):766-783直接PCI的技术要点更新2015年版STEMI指南2019年版STEMI指南支架选择直接PCI时首选药物洗脱支架（Ⅱa，A）STEMI直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架（Ⅰ，A）手术入路一般患者优先选择经桡动脉入路（Ⅰ，B），重症患者可考虑经股动脉入路优先选择经桡动脉入路（Ⅰ，A），重症患者也可考虑经股动脉入路血栓抽吸冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（Ⅱa，B）冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸（Ⅱb，C）中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2019,47(10):766-783DES推荐升级桡动脉入路证据等级提升血栓抽吸推荐降级MATRIX研究：桡动脉入路为ACS患者带来显著净临床获益MATRIX研究：随机、多中心、优效性试验，入选8404例ACS患者，随机分为经桡动脉（n=4197）或股动脉（n=4207）入路行冠脉造影和PCI。主要终点：30天主要不良心血管事件（死亡、心梗或卒中）和净不良临床事件（主要不良心血管事件或BARC非CABG相关主要出血）ValgimigliMetal.Lancet.2015,385:2465-76主要终点：全因死亡、心梗、卒中RR0.85；95%CI0.74-0.99；P=0.0307累积发生率（%）随机后时间（天）8.8%10.3%次要终点：净不良临床事件随机后时间（天）累积发生率（%）RR0.83；95%CI0.73-0.96；P=0.00929.8%11.7%股动脉桡动脉股动脉桡动脉TOTAL研究：STEMI直接PCI患者血栓抽吸未能降低主要终点事件，增加了卒中风险TOTAL研究：入选10,732例STEMI接受直接PCI的患者，随机分为PCI+常规手动血栓抽吸组和仅PCI组，随访6个月，主要终点为心血管死亡/再发MI/心源性休克/NYHAIV级心衰的复合终点。JollySS,etal.NEnglJMed.2015;372(15):1389-98主要终点：心血管死亡/再发MI/心源性休克/NYHAIV级心衰主要终点事件累积风险率随访时间（月）随访时间（月）卒中累积风险率卒中108%仅PCIPCI+血栓抽吸PCI+血栓抽吸仅PCIHR0.99(0.85-1.15)P=0.86HR2.08(1.29-3.35)P=0.002合并多支血管病变STEMI患者的处理根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建（Ⅱa，B）；合并心原性休克的患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善患者30d和1年的临床预后（Ⅱb，C）：CULPRIT-SHOCK研究中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2019,47(10):766-783CULPRIT-SHOCK研究：AMI合并心原性休克患者完全血运重建增加30天内主要终点发生风险仅对罪犯病变行PCI组（可选择分期非罪犯病变血运重建）的主要终点发生风险较即刻行多支血管PCI组显著降低（RR=0.83,95%CI0.71-0.96）；主要区别是由仅对罪犯病变行PCI组的死亡率显著降低驱动的（RR=0.84,95%CI0.72-0.98）。Thieleetal.,NEnglJMed,2017;377:2419-2432CULPRIT-SHOCK试验为随机、开放标签的欧洲多中心临床试验；研究合并心原性休克的多支冠状动脉病变的急性心肌梗死患者，全部血运重建是否获益。2013年4月至2017年4月期间，最终纳入344例患者行罪犯血管PCI，342例患者行多支血管PCI。主要终点：随机化后30天内死亡或严重肾衰竭导致肾脏替代疗法的复合终点。安全终点包括出血和卒中。CULPRIT-SHOCK研究1年结果：AMI合并心原性休克患者完全血运重建相较于仅行罪犯血管PCI，30天后至1年全因死亡无显著差异CULPRIT-SHOCK试验为随机、开放标签的欧洲多中心临床试验；研究合并心原性休克的多支冠状动脉病变的急性心肌梗死患者，全部血运重建是否获益。2013年4月至2017年4月期间，最终纳入344例患者行罪犯血管PCI，342例患者行多支血管PCI。主要终点：随机化后30天内死亡或严重肾衰竭导致肾脏替代疗法的复合终点。安全终点包括出血和卒中。Thieleetal.,NEnglJMed,2018;379(18):1699⁃1710.新增血管内影像技术推荐PCI期间应考虑应用血管内影像检查（血管内超声或光学相干断层成像技术）进行手术优化（Ⅱa，B）STEMI合并多支血管病变且造影结果无法确定IRA时，或造影结果与心电图、超声心动图提示的IRA不一致时，应考虑应用血管内影像学进行评估，以明确IRA，指导治疗策略中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2019,47(10):766-783溶栓指征：综合分析预期风险/效益比中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2019,47(10):766-783绝对禁忌证―既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中；―近6个月发生过缺血性卒中；―中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形；―近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血；―已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）；―明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；―24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）适应证推荐等级证据级别急性胸痛发病未超过12h，预期FMC至导丝通过IRA时间＞120min，无溶栓禁忌证ⅠA发病12~24h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻2个或2个以上导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗ⅡaC患者就诊越晚（尤其是发病3h后），越应考虑转运行直接PCI（而不是溶栓治疗)ⅠA相对禁忌证―6个月内有短暂性脑缺血发作；―口服抗凝药治疗中；―妊娠或产后1周