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讨论内容呼吸机分为无创通气和有创通气；机械通气适应证及禁忌证；呼吸机的几个重要参数；几种常用的机械通气模式及特点；常用的参数调节；撤机问题。机械通气历史：自1864年第一台“铁肺”—现在多功能呼吸机（140年历史）1952年，哥本哈根HCLassen和BIbsen首次气管切开，施行“正压通气”，以提供有效的氧合和二氧化碳排出（24小时内，为75名病人进行持续通气，共动员250名医学生用手捏气囊，260名护士参加床边护理，共消耗250筒氧气）负压通气机如胸甲式及胸腹雨披式等呼吸机的研究取得了一定进展，并在一定范围内试用于临床，在神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭的治疗及协助脱机等方面取得良好效果无创通气和负压通气更符合自然及生理状况，它代表了呼吸机的发展趋势和方向机械通气的基本原理当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanicallyventilatorysupport）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。无创（正压）机械通气的意义1.实现了机械通气的“早期应用”2.减少人工气道的并发症3.在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择4.作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域5.形成了有创与无创通气相互配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率无创机械通气的优缺点优点缺点避免有创通气的并发症不易密闭，漏气避免口鼻粘膜，声带的损伤死腔增大避免或减少镇静剂应用面部损伤减少机械通气相关肺炎的发生腹胀痛苦小，易接受不利于气道分泌物引流保留正常的生理功能加温加湿氧浓度调节不充分无创通气的适应症•COPD急性加重期•有创通气拔管后序贯治疗•拒绝插管的呼吸衰竭•急、慢性心功能不全•胸部外伤•围手术期的通气支持•ARDS早期•支气管哮喘急性发作•免疫功能受损合并呼吸衰竭•重症肺炎•低通气•神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭•器官移植术后的通气支持•宫内窘迫•睡眠呼吸暂停综合症•胸廓畸形•肺减容术后的通气支持•有创通气拔管失败无创通气的禁忌症绝对禁忌症•心跳呼吸停止•自主呼吸微弱、昏迷•误吸可能性高•合并其它器官功能衰竭•面部创伤/术后/畸形•不合作相对禁忌症•气道分泌物多/排痰障碍•严重感染•极度紧张•严重低氧血症PaO245mmHg•严重酸中毒pH7.20•近期上腹部手术后•严重肥胖•上气道机械性阻塞•未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿•严重肺大疱•未经治疗的鼻出血•未经气道通畅的大咯血•急性鼻窦炎及中耳炎•气管食管瘘•鼓膜穿孔有创机械通气呼吸机工作方式吸气--送气管道阀门开放，呼气管道阀门关闭，按照设定的条件送气呼气--送气管道阀门关闭，呼气管道阀门开放，靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气呼吸机系统简图呼吸机类型按由吸气转为呼气的方式分为：（切换方式）定压型（儿科及无创通气时采用）定容型（大部分病人采用的方式）定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式机械通气的适应证低通气量：呼吸停止或呼吸暂停大于20秒，反复保守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。低氧血症或二氧化碳储留：吸入100％氧或CPAP下吸入60％氧，氧分压50mmHg；或PaCO270mmHg，或PaCO260mmHg，但每小时上升超过10mmHg。呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等预防应用：如手术需要（二）机械通气的的适应证（专业）目前尚无临床使用机械通气适应证的公认标准。随着应用目的的不同而异。下列指标，可做为临床应用机械通气时参考。1．呼吸频率：35/min；＜10/min潮气量：5-6ml/kg（体重）2．肺泡-动脉血氧压差[P（A-a）O2]增大吸氧浓度0.21时，[P（A-a）O2]6.67kPa(50mmHg);吸氧浓度1.0时，[P（A-a）O2]40kPa(300mmHg)3．PaCO2：6.67kPa(50mmHg)４．吸气最大压力2.00kPa（20.0cmH2O)５．生理无效腔/潮气量60%６．肺内分流量(Qs/Qr)15%（正常值5%）●COPD患者，对PaCO2增高有一定耐受性，当PaCO26.67kPa(50mmHg)，不一定需要进行机械通气。●慢性呼衰，在吸氧后PaO26.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2持续上升且意识障碍时，方考虑使用机械通气。PaO2受循环功能和全身情况(如贫血)的影响，应参考病人意认状况而定。●神经肌肉疾病(如格林巴利综合征)引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量降低程度为选择使用的依据。●心衰肺水肿合并呼衰，当FiO20.6而PaO28kPa(60mmHg)时也可考虑使用机械通气。●ARDS引起的呼衰，多PaO2明显下降或伴有PaCO2增高及酸碱失衡，如FiO2为0.6时PaO28kPa(60mmHg)、PH7.3或PaCO26kPa(45mmHg)常为机械通气使用的指征。机械通气禁忌证①失血性休克血容量严重不足未补充血容量之前.②严重肺气肿，严重肺大疱和未经引流的气胸,气道梗阻者.肺组织无功能③急性心肌梗塞合并严重心源性休克或心律紊乱者.④DIC有出血倾向、大咯血呼吸道积血时.呼吸机与病人的连接1.经口气管插管优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定,导管较长吸痰不易彻底呼吸机与病人的连接2.经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞呼吸机与病人的连接3.气管切开优点：耐受好,吸痰容易彻底,可减少100-150毫升生理死腔，不易堵塞可长期使用缺点：经过一次手术附：气管插管的深度附：气管插管的深度成年男性经口单腔气管插管深度为23厘米—24厘米,(男性导管型号为7.0~8.5mm,),成年女性21厘米—22厘米,(女性导管型号为6.5~7.5mm,)装置与设备（ETTs声门下吸引）机械通气的并发症—与气管插管相关的并发症插管过深管道脱离气囊漏气气囊压力过高气管插管管腔堵塞经鼻插管后鼻出血导管脱出经鼻插管所致中耳炎气管软化呼吸机板面按钮功能分类治疗条件报警界限监测项目PB840呼吸机PB840PB840工作界面界面开始通气时机械通气后应依据病人身材(身高体重)、疾病和病情，通气需要而定；依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情的变化而定。1．潮气量(VT)6．吸氧浓度(FiO2)2．频率(f)7.呼气末正压(PEEP)3．吸气流速(VI)8．通气模式4．吸气时间(TI)或吸呼时比9．湿化器温度5．触发敏感度10．报警范围现代通气机有以下参数可供选择：1.呼吸模式:控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时辅助呼吸(assistmechanicalventilationAMV)病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人控制通气和辅助通气的气道压力波形控制通气(controlledventilation,CV)CMV/IPPV辅助通气----assistedventilation,AV关键：预设Vt（P)及trigger要适当共同特点：所有呼吸参数与形式完全由机器决定，患者仅决定是否触发辅助/控制通气----A/C同步间断指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸。应用于病人有一定频率的自主呼吸；在逐渐脱呼吸机时用简单认为：SIMV为辅助呼吸与自主呼吸；IMV为控制呼吸与自主呼吸同步间歇指令通气----SIMV持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定，是病人有自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内，均给予气道内正压。也可以理解为自主呼吸状态下的呼气末正压。CPAP在呼气末给予正压支持，可防止肺泡塌陷，改善功能残气量，提高氧合。适应症：①功能残气量下降，肺不张等而使氧合作用下降；②气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，OSAS）;③在脱机前使用,改善肺泡稳定性和改善功能残气量。持续气道正压----CPAP呼吸频率由病人决定，在每次吸气时都给予一定的压力支持,效果是增加潮气量和吸气深度，潮气量由所设定的压力、病人的努力程度、肺顺应性以及阻力来决定通气量，人机同步性好，更接近于自然状态。既可以做为一种单独的通气模式应用（很少，如病人呼吸频率、力量、吸气时间发生变化，可引起通气量不足），也可以与其他模式联合应用（常与SIMV联用）。适用于自主呼吸能力不足，但神经调节无明显异常的患者。可克服呼吸道阻力增加和肺顺应性下降，增加潮气量。随着病情减轻，在撤机过程中，降低压力支持水平。压力支持通气(pressuresupportventilationPSV)压力支持(PSV):PressureSupport压力-时间曲线流量-时间曲线1.由病人触发呼吸:压力触发，流速触发2.吸气压力固定根据病人情况设定3.呼气灵敏度(PB840&760可调)：流速为峰值流速的25%时由吸气转为呼气吸气流速:递减波病人决定呼吸频率、峰流速吸气时间和潮气量PEEP(呼气末端正压)意义：增加功能残气量(FRC),并可改善氧合；使塌陷的肺泡复原；扩张已打开的肺泡；使肺泡分布至肺毛细血管周围空间；可用于所有呼吸模式。胸腔内压增加,回心血量减少；血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量；常用范围5--19cmH2OPEEP/CPAP优点：预防和/或改善肺不张；改善氧合；可与其它通气方式合并应用；潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低；气压伤；增加颅内压。PEEP/CPAP不同点：与PEEP相比，CPAP主要用于有自主呼吸的条件下，要求病人自主呼吸较规则或较好，否则，不能使用，所以应用较局限；CPAP是一种独立的通气模式，可以单独使用，PEEP必须与一种通气模式同时使用，仅是一种通气功能，也可以用于病人自主呼吸较规则或较好。可减少呼吸作功(WOB)；潮气量和呼吸频率由病人自己决定；通常是拔管前最后的通气模式。10cmH2OPEEPTime自主型(Spontaneous)常用通气模式的压力曲线不同呼吸模式特点潮气量频率C机器机器A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人2.潮气量(tidalvolumVT)按6-8-12ml/Kg设置3.频率(frequencyf)按12-18/min设置选择预设VT时应考虑：病人身材、基础VT水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量的丢失、氧合和通气状况，以及如何避免气压伤等。4.吸入氧浓度(fractureofinspiratoryoxgenFiO2)长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒在急救中如果需要在40%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时5.吸呼时间比（I:E）即吸气与呼气时间比，常用1:1.5-2,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。6敏感度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度自主呼吸越强灵敏度的值设定要高自主呼吸微弱灵敏度的值设定要低一般设于敏感水平即容易触发状态过高容易呼吸肌疲劳，过低容易误触发。压力触发：0.5-2cmH2O流量触发：1-3L/min或以上7.湿化器温度提高吸入气体的温度和湿度设置在