供给侧改革对医药卫生及大健康领域的影响

供给侧改革对医药卫生及大健康领域的影响*********摘要：我国医改已经实行九年了，在各方面取得不错的成果，但老百姓获得感不强，医患关系更加紧张。为此，“供给侧结构性改革”一词于2015年提出，未来五年医改的成功很大程度上取决于此。本文从现存的问题进行分析，进而提出针对性的建议，政府需要从各方面狠抓改革，对公立医院的人事薪酬、管理制度等进行改革，强化基层医疗服务能力，将医保作为杠杆进行调整。关键词：供给侧改革公立医院医疗服务自2009年起，到现在新医改已经走过九年。从国际经验来看，我国医改在政府卫生财政投入、医保覆盖面扩大、基层服务能力建设等方面取得不错的成绩。在此期间，各级地方政府还积极探索，在分级诊疗、公立医院改革等方面创造出许多典型的经验和模式。这些经验和模式为我国下一阶段医改积累了经验、提供了新思路和办法。总体上来说，医改目前正在沿着正确的轨道前进。不可否认的是，医改依然任重而道远。首先，普通大众对医改的获得感并不强，“看病贵、看病难”问题没有得到根本性解决。大多数研究都表明，医疗保险覆盖率提升虽然增加了报销比例，但并没有减轻我国家庭的实际医疗负担，也没有相应提升医疗服务质量。更糟糕的是，医患关系比以前更为紧张，伤医杀医事件屡见报端，医务人员对执业环境恶化、社会尊重下降的担忧频现，患者及家属还有媒体对于医务人员的误解也逐渐加深。2015年11月10日，习近平主席首次提出“供给侧结构性改革”，原话是“在适度扩大总需求的同时，着力加强供给侧结构性改革，着力提高供给体系质量和效率”[1]，其核心在于提高生产率,更好满足广大人民群众的需要，促进经济社会持续健康发展。未来五年，我国医改的效果将很大程度上取决于医疗服务供给侧改革的决心和措施。由于医患间存在严重的信息不对称，医疗服务供给方的制度安排、激励机制以及价值取向将在最大程度上决定医疗资源是否有效使用、医疗费用是否有效控制以及人民健康是否能够得到保障和提升。如果没有有效的供给侧改革政策，医改就难以取得长期的效果。目前，我国医疗服务供给侧的主要特征是以医院为中心且呈现碎片化结构。长期来看，这种服务供给模式将很难满足变化的医疗服务需求。一方面，它难以应对快速老龄化、环境恶化、城市化的挑战。另一方面，它的成本高，会导致医疗费用快速增长，影响医疗卫生体制筹资的可持续性[2]。因此，要实现2020年的医改目标，我国有必要彻底改革现有的医疗服务供给模式，向能够提供高质量医疗服务且成本相对低廉的新型服务供给模式转变。一、当前医疗服务供给侧的主要问题以医院为中心且呈现碎片化结构是当前我国医疗服务供给模式的主要特征。数据显示，2015年医院提供了40%的门诊服务，76.4％的住院服务。在所有医院服务中，公立医院诊疗人数占比达到88%，住院人数占比达到85.3%。由于有自身生存和发展的需求，公立医院既没有动机与其他医院进行合作，也没有很强的动机与基层医疗机构开展合作，导致不同医疗机构在疾病预防、问诊和管理、转诊患者和医疗协调等方面（尤其是非传染疾病的预防和控制领域）无法实现协调配合。这一模式最直接的后果就是我国在慢性病控制方面效果不佳。就高血压而言，在我国认识到自己患病、获得治疗和控制住病情患者的比例分别为41.6%、34.4%和23.8%（2012年数据），而与我国经济发展水平类似的国家的平均数据则为52.5%、48.3%和32.3%。此外，我国糖尿病并发症患者的住院率是经济发展与合作组织（OECD）平均数据的五倍还多。我国也仅有8%的心理健康疾病患者得到了治疗。公立医院在治理结构、价格体系和激励机制三个方面都存在严重问题。第一，公立医院的治理结构有待完善。公立医院受到多个部门的管理，经常受制于很多主管部门相互冲突的政策。例如，在人事薪酬方面，院长招聘一位医生要受到编制规定、招考制度规定等多方面的限制，甚至考什么也要由地方人事主管部门决定。第二，公立医院的价格体系存在扭曲。医院的问诊和床位价格远远低于成本，而诊断检查费用和药品费用却又远远高于实际成本。第三，公立医院以利益为导向[3]。由于财政补助长期不足，我国公立医院需要依靠药品收入和检查收入维持正常运行，医生收入较大程度上也取决于药品和检查的“利润”。在上述机制的共同作用下，医院管理者积极地引入高科技服务技术和昂贵的进口药物，以希望能够增加收入。医生则倾向于开更多的药品和检查，造成医疗资源大量浪费。此外，我国还在积极鼓励发展私立医院，但这项鼓励政策的最终实际效果难以预测。受到潜在市场利润的诱惑，大量投资机构、制药和医疗设备企业集团以及房地产开发商已经进入或正准备进入这一行业。从国际经验和卫生经济理论来看，由于患者很难判断医疗质量，要通过竞争实现提高医疗卫生体制绩效的目标还有很多路要走。二、推动服务供给侧改革的三点建议我国一个可行的改革路径是通过统筹协调公立医院改革、分级诊疗建设和支付方式改革，建立一个以初级医疗卫生机构为中心的整合型服务供给模式。这种模式更能满足我国群众不断变化的医疗服务需求，实现提供高质量、可持续的医疗服务的改革目标。在这个改革过程中，公立医院改革、分级诊疗建设和支付方式改革是相互联系、不可割裂的有机整体，任何一方面的改革必须连同其他方面的改革才能发挥最大作用。任何“单兵突击”的改革，都可能会陷入“按下葫芦浮起瓢”的困境，导致改革缺乏可持续性。首先，政府需要在制度上“破旧立新”，对公立医院的管理制度、人事薪酬制度、价格体系等进行系统全面的改革。由于公立医院在我国医疗体系中的特殊地位，公立医院改革是三项改革中内容最复杂、难度最大的改革，其改革的成败直接关系到支付方式改革和分级诊疗建设的最终效果。换句话说，如果没有系统有效的公立医院改革，分级诊疗建设不可能取得根本性突破，支付方式改革的效果也难以显现。一方面，政府需要建立新的治理结构，促使公立医院提供高性价比的医疗服务。我国可以效仿英国的医院信托基金和香港地区的公立医院制度，建立一个管委会，要求公立医院对其负责。与我国现有的管委会（主要由政府官员组成）不同，新的管委会应该由来自本地社区的代表、医生和政府官员构成。与此同时，公立医院应该被要求提供附带财务报表的季度质量报告，以供外部审计和审查。政府可以发布一系列强调疾病预防和管理、护理质量和患者满意度的政策指标，并根据这些指标对医院进行评估，表现好的医院可以获得公开表彰和奖金，以表彰他们致力于为患者利益服务的行为[4]。另外，管委会还需要给予公立医院管理人员更大的自主权，以便医院的管理更加专业化和精细化。另一方面，我国政府也应该调整公立医院以及对医护人员的激励机制。公立医院应该根据医护人员的能力为其支付合理的工资，同时按照他们提供的医疗服务质量来发放奖金，而不是将奖金与其创造的收入相挂钩。在这样的绩效考核下，医生滥开药物和检查的现象会相应减少。与此同时，政府还需要继续调整现在的价格体系，提高基本医疗服务的价格，降低耗材、影像检查以及利润空间较大的药品价格，从而避免医生继续过度检查和过度用药。第二，政府应该继续在人力资源、资金支持以及管理方式等方面强化基层医疗卫生保健，推动分级诊疗建设。长期以来，基层医疗机构服务能力弱是制约分级诊疗发展的重要因素之一。没有好的基层医务人员，基层医疗机构就无法承接下沉的患者，分级诊疗就无法实现。因此，建议我国政府继续为基层医机构提供资金支持和人才支持。此外，政府可以将慢病管理作为推动分级诊疗的突破口。有数据表明，在三级医院门诊中，50%以上就诊患者为慢性病患者，其中，有30%的患者病情稳定，基层医疗卫生机构完全能够对其疾病进行常规治疗和日常管理。例如，最近福建省厦门市推行了“慢病先行，三师共管”分级诊疗的做法：厦门的做法是三级医院专科医生负责确定诊疗方案，基层医疗机构全科医师负责基本的医疗服务，健康管理师负责健康维护与健康管理。有研究结果表明，这种模式不仅成功分流了部分患者“自愿”到基层医疗机构就诊，还能改善高血压、糖尿病的控制率，促进患者健康水平的提高。上海、青海等地在分级诊疗方面也取得了显著的进展。第三，政府需要更加充分利用医保的力量来强化公立医院改革和分级诊疗建设，最终建立一个高质量、成本可控的服务供给模式。从以往的国际经验来看，医保支付手段是控制医疗费用、提高医疗质量的重要手段，也是引导各级医疗机构进行合作的主要杠杆。在政府已经加快推动公立医院改革和分级诊疗建设的背景下，我国可以将医保支付方式改革等措施作为连接公立医院改革和分级诊疗建设的政策桥梁，促进供给侧各项改革措施形成一个目标一致、有机统一的整体。为了实现这一目标，建议我国首先整合三类保险，还应建立相应的医保经办机构问责制度。作为社会医疗保险的主要出资方，财政部可以承担起问责责任，要求医保经办机构提高他们为参保人购买的医疗服务的质量。国际经验表明，医疗保险买方的整合度越高，他们改变医疗服务提供系统的能力就越大。加拿大、日本、台湾地区多地都采用了医疗保险单一支付模式，实践证明他们拥有保障医疗服务质量、控制医疗保健支出增长的能力。除了整合之外，我国社会医疗保险还应该逐步成为更具有战略性的买方。我国需要转变对医院的支付方式，放弃之前的按服务收费模式，而采用按人头收费或按病种精确计算的总额预付配合按效果支付的混合支付模式。在这种新的模式下，一个地区将一部分医保资金在年初以统一“打包”的方式支付给各级医疗机构的联合体，将余下的医保资金在年末用于奖励表现好的医疗机构。这种形式的“捆绑”支付可以控制支出、减少提供不必要服务的激励。由于这种支付方式设定的基本医疗服务的价格高于初级医疗卫生保健机构的成本而低于三级医院的成本，因此三级医院会基于经济利益不再热衷于自己提供基本医疗服务，而是选择同初级医疗卫生保健机构协作，并采用节约成本的战略方针，结余可给联合体的各级医疗机构共同分配。与此同时，由于还包含了年终奖励机制，这种支付方式还能够鼓励医疗机构提高医疗质量，从事疾病预防工作[5]。这种支付方式改革自2011年起已经在宁夏自治区盐池县、海原县持续进行了试验，其在引导患者就近就医、控制医疗费用、提高医疗质量方面都取得了不错的效果。宁夏的做法对在医疗卫生体制层面统筹协调推进分级诊疗建设和公立医院改革具有启示意义。毫无疑问，我国医疗服务供给侧改革所面临的任务是困难和复杂的，没有任何一个独立的政策能够发挥神奇的作用。只有通过系统性的改革措施，将公立医院改革、分级诊疗和支付方式改革统筹协调起来，我国才更有可能建立起高性价比、高质量的医疗卫生体系。参考文献[1]李华娟.供给侧改革对医院管理改革的启发[J].财会学习.2017(02):182-183.[2]黄国武.供给侧改革视角下我国医疗卫生纵深改革的发展路径[J].国家行政学院学报.2016(05):55-59.[3]唐羽.供给侧结构性改革对医院管理的几点启示[J].中国医疗管理科学.2016(02):23-25.[4]王帅，赵云楠，张超.供给侧结构性改革下带给公立医院发展的启示[J].中国卫生产业.2016(17):3-4.[5]詹洪春，刘志学.医药领域供给侧改革如何“对症下药”?![J].中国当代医药.2016(09):1-3.