高钠血症

高钠血症的诊断和治疗二附医院ICU赵建荣高钠血症的定义•钠过多症又叫高钠血症，血清钠浓度145mmol/L为高钠血症。高钠血症必然合并有血浆渗透压增高，故亦称高钠性高渗综合征，高钠血症仅仅反映血清钠浓度增高，而机体内钠的总量可增多、正常，也可减少。常见于临床上输入氯化钠溶液过，多以细胞外液增多为主发生的组织水肿，肺水肿及心力衰竭。临床表现•本病患者可能出现症状包括：乏力，头痛，易激动兴奋等，可在较早期出现，而后逐步进展为震颤，抽搐，以至昏迷甚至因脑组织不可逆转性损害而死亡，合并颅内出血者可有定位症状，神经系统检查可出现反射亢进，颈项强直，锥体束征阳性等，不少病例腰椎穿刺脑脊液中有红细胞，蛋白质量增多等，其它症状根据造成本症的基本病变等情况而异，如由尿崩症引起者有明显多尿，皮肤失水过多引起者则有发热，注射过多高张性NaCl或NaHCO3引起者则有高血压，呼吸困难，咳嗽等心衰症状。临床表现•高血钠主要是由于血钠浓度过高造成的高渗状态，使细胞内水份被析出，从而细胞失水，特别是脑细胞失水，可造成一系列神经系统症状，发病越快，症状越明显，与低钠血症一样，缓慢发生的高钠血症症状一般相对为轻，这是由于脑细胞在此时可以将细胞外Na+K+等转移到细胞内，同时还能合成许多小分子的具有渗透性的物质，主要为肌醇，谷氨酸，及谷氨酰胺等，它们可参与细胞内渗透微粒组成，从而预防细胞过度失水而致功能障碍。病因(1)水摄入不足见于水源断绝昏迷的患者，不知饮水也无人帮助进水或疾病所致吞饮障碍。(2)水丢失过多常见于尿崩症，渗透性利尿，腹泻呕吐，尿浓缩功能障碍而水分补充不足。病因•(3)钠排泄障碍肾上腺皮质功能亢进患者钠排出减少，常伴有血钠增高，钠排出减少，还见于此种患者其释放ADH的能力并无障碍，只是释放ADH的“渗透压阈值”提高了即当体内的渗透压增高到比正常入更高的程度时，才释放ADH临床上称此为“特发性高钠血症”。•(4)钠输入过多常见于注射NaHCO3，过多高渗性NaCl输入等等，病者多伴有严重血容量过多。鉴别诊断•(一)尿崩症•又称垂体性尿崩症，是垂体后叶分泌ADH缺乏，其发病原因不明，临床特征为烦渴，多饮，多尿(日尿量可达5-10L)，尿相对密度低(1.001一1.005)，尿渗透压低(50～200mmol/L)，临床上又分为特发性尿崩症和继发性尿崩症，后者是由于下丘脑垂体的肿瘤，脑部创伤，手术，炎症引起，当病变累及下丘脑口渴中枢而丧失口渴感时，往往因不能及时补充水分，而致严重脱水，甚至死亡，当怀疑尿崩症时，应行加压素试验及血浆ADH测定以明确诊断，必要时应做头颅CT和X线检查以排除垂体肿瘤。鉴别诊断•(二)肾性尿崩症•为遗传性疾病，临床表现与尿崩症相似，患者多为男孩，出生后数月发病，此病注射加压素后尿量不减，尿比重亦不增加，血浆ADH浓度明显升高，可与垂体性尿崩症相鉴别。鉴别诊断•(三)间质性肾炎及肾浓缩功能严重障碍•引起的病因众多，除肾盂肾炎外，药物(理盐，去甲金霉素等)，低钾，高钙，尿路梗阻，痛风等都可引起本病，表现高钠血症，多尿，脱水，根据病史，肾功能检查及血清电解质测定可鉴别诊断。鉴别诊断•(四)糖尿病高渗性昏迷•多见于老年患者，发病前有轻度糖尿病甚至不知有糖尿病，常因感染，应用利尿剂或糖皮质激素等诱发，临床表现除有高钠血症，脱水外主要为神经系统症状，如神志不清，嗜睡，偏瘫，失语，抽搐等，易与脑血管意外相混淆，本症应与渗透性利尿剂所致的高钠血症鉴别。鉴别诊断•(五)特发性高钠血症•病因不明，临床少见，其诊断标准为：①持续性高钠血症;②无明显脱水和口渴感;③禁饮时尿液变为高渗，说明机体仍有分泌ADH的能力;④肾小管对ADH仍有反应，应用加压素时可致水潴留，有入认为本病为ADH释放“阀值升高”征症侯群。检查方法•(1)体格检查高钠血症早期突出的症状是口渴，重症患者由于脑细胞脱水而主要表现为神经系统的症状，如烦躁，嗜睡，健反射亢进，肌张力增高，后期出现抽搐惊厥昏迷，查体时应注意患者神志表现和皮肤脱水的症征，有无循环衰竭等等。检查方法•(2)实验室检查血钠浓度增高一般多在145mmol/L以上，血浆渗透压也增高，要进行每日尿量尿常规及尿相对密度的测定，肾功能的检查包括尿素氮肌酐及尿的浓缩和稀释试验等，对可疑有糖尿病原发性醛固酮症Cushing综合征的患者还要进行有关内分泌功能的测定。并发症•1，休克•2，心力衰竭•3，神经系统疾病预防护理•钠过多常并发于其它疾病，如烧伤，颅脑损伤，COPD，肝移植，肾上腺皮质功能亢进等等，因此在治疗这些疾病时应注意防止电解质紊乱，对出现本病症状的患者应及时进行处理，防止进一步发展而并发更严重的疾病，早期一旦发现高血钠,应立即停用一切含钠液体,改输注低渗液体;预防护理•不能经口饮水者,可留置胃管,持续滴入温开水,以缓解高血钠,并促进钠的排出;积极控制感染,降温;血糖监测,积极控制血糖至正常范围;水肿期过后,病情允许的情况下,停用高渗利尿剂，多数患者经上述处理可获较好效果，可以有效地防止疾病进一步的发展。治疗•首先是尽可能去除病因或针对病因进行治疗。如缺水应立即让患者饮水即可纠正高钠血症。对于失水过多性和钠排泄障碍所引起者则采取不同的方法治疗。治疗•失水过多性高钠血症：除病因治疗外，主要是纠正失水，失水量可按下列公式计算：•男性：缺水量=0.6×体重×[1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)]。•女性：缺水量=0.5×体重×[1-(正常血钠浓度mmol/L)/(病人所测得的血钠浓度)]。•此公式内的体重是指发病前原来的体重。计算所得的缺水量是粗略估计，不包括等渗液的欠缺、每天生理需要补充的液体(每天约1500ml左右)和继续丢失的液体在内。治疗•如果不知道病人原来的体重，则可按下列公式计算所需补充的水量：•男性：所需补充水量=4×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。•女性：所需补充水量=3×现有体重×欲降低的钠量(mmol/L)。治疗•补充液体的溶液：首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖进入体内后很快被代谢掉，故混合配制的溶液相当于低渗溶液。也可选用0.45%盐水或5%葡萄糖溶液。治疗补液途径：有经口饮入，不能自饮者可经鼻胃管注入，一般用于轻症病人。此途径安全可靠。症状较重特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉途径。在采取静脉补液时应当注意的是：补液速度不宜过快，并密切监测血钠浓度，以每小时血钠浓度下降不超过0.5mmol/L为宜，以每24小时下降10-12mmol/L为宜。否则会导致脑细胞渗透压不平衡而引起脑水肿。治疗•对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗：主要是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米(速尿)或依他尼酸钠(利尿酸钠)。这些利尿药排水作用强于排钠，故使用时必须同时补液。如果病人有肾功能衰竭，则可采用血液或腹膜透析治疗。透析液以含高渗葡萄糖为宜。同样应监测血钠下降速度，以免下降过快而引起脑水肿。预后•如高钠原因未去除，患者仍输入高渗液体，细胞内液的水分将继续进入细胞外，可导致细胞功能的进一步损害，特别是脑细胞功能，甚至发生器质性病变。