肺癌临床诊疗指南2020

肺癌临床诊疗指南2020天津市中医药研究院附属医院Dr.HAN背景原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。在我国，近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。我国国家癌症中心统计，２０１４年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约７８．１万，死亡病例约６２．６万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和西部。早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，致晚期肺癌整体５年生存率不高。背景肺癌高危人群的筛查建议筛查的间隔时间为１年，间隔时间超过２年的筛查模式并不推荐。年度筛查正常的，建议每１～２年继续筛查。筛查频率建议直径≥５ｍｍ结节需接受进一步检查。阳性结节的定义如下：（１）基线筛查：直径≥５ｍｍ非钙化肺结节或肿块，或发现气管和（或）支气管可疑病变定义为阳性。（２）年度筛查：发现新的非钙化肺结节、肿块或气管和支气管病变，或原有肺结节增大或实性成分增加，则定义为阳性。筛查的管理肺癌基线筛查出结节的管理流程肺癌年度筛查管理流程及结节管理肺癌诊断流程图推荐意见：吸烟、环境污染、职业暴露、既往慢性肺部疾病（慢性阻塞性肺病、肺结核、肺纤维化）和家族肿瘤疾病史等均是罹患肺癌的危险因素。罹患肺癌的危险因素１．原发肿瘤表现推荐意见：中央型肺癌可表现出相应的呼吸道症状，周围型肺癌早期常无呼吸道症状。（１）咳嗽、咳痰（２）咯血（３）喘鸣、胸闷、气急（４）体重下降、乏力、发热（５）胸痛（６）声音嘶哑（７）吞咽困难（８）上腔静脉综合征（９）膈肌麻痹（１０）胸腔及心包积液（１１）Pancoast综合征：位于肺尖部的肺癌称为肺上沟瘤，又称Pancoast综合征。肺癌的临床表现２．远处转移表现（１）颅内转移（２）骨转移（３）肝转移（４）肾上腺转移（５）淋巴结转移（６）其他：肺癌可转移至全身多个部位导致不同临床征象，例如皮下结节、皮肤溃疡和腹痛等表现。肺癌的临床表现（１）高钙血症（２）抗利尿激素分泌异常综合征（３）异位库欣综合征（４）副肿瘤性神经综合征（５）血液系统异常：表现多种多样，包括血小板的异常增多与减少、类白血病反应、凝血功能异常甚至弥漫性血管内凝血等。（６）皮肤表现：常见于腺癌患者，包括皮肌炎、黑棘皮症等。其他表现推荐意见：肺癌的诊治过程中，建议根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。肺癌的辅助影像学检查方法主要包括：Ｘ线胸片、ＣＴ、磁共振成像（ＭＲＩ）、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描（ＰＥＴ-ＣＴ）等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。肺癌的辅助影像学检查胸部Ｘ线摄影是最基本的影像学检查方法之一，通常包括胸部正、侧位片。当对胸部Ｘ线摄片基本影像有疑问，或需要了解显示影像的细节，或寻找其他对影像学诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像检查方法。因为胸部Ｘ线摄片的分辨率较低，且有检查盲区，所以不常规推荐用于肺癌的筛查和检查。胸部Ｘ线摄影胸部ＣＴ可以有效地检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像学检查手段。ＣＴ检查的优势：可检出直径仅２ｍｍ的微小结节及隐秘部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨下）肺癌；通过ＣＴ特别是高分辨率ＣＴ，能发现对良、恶性肿瘤有鉴别意义的影像学特征；增强ＣＴ除了能提高病灶的定性能力外，还可帮助检出肺门及纵隔有无增大淋巴结，对肺癌作出更准确的临床分期；判断手术切除的可能性等。ＣＴ的薄层重建是肺内小结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内直径≤２ｃｍ的孤立性结节，推荐进行薄层重建和三维重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，进行ＣＴ随访；随访中应关注结节大小、形态和密度变化，尤其是当发现部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分时，需高度警惕肺癌的可能。在对怀疑肺癌的患者进行诊治前，强烈推荐进行胸部增强ＣＴ检查。胸部ＣＴ检查ＭＲＩ检查不推荐用于肺癌的常规诊断，但可选择性地用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况、显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系，特别适用于判定脑、椎体有无转移。脑部增强ＭＲＩ可作为肺癌术前或初治分期前的常规检查。ＭＲＩ对椎体及骨转移灵敏度和特异度均很高，可根据临床需求选用。ＭＲＩ检查常用于检查腹部重要器官有无转移，也用于锁骨上窝及腋下等浅表部位淋巴结的检查；对于浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可较为安全地进行超声引导下穿刺活组织检查；超声还可用于检查有无胸膜转移、胸腔积液及心包积液，并可行Ｂ型超声定位抽取积液。超声检查骨扫描是判断肺癌骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式，特别是对于无临床症状的可疑骨转移患者，具有灵敏度高、全身一次成像、不易漏诊的优点；缺点是空间分辨率低，特异性差，需要结合其他检查进一步确诊。当骨扫描检查提示单处骨可疑转移时，若条件允许，建议对可疑部位进行Ｘ线、ＭＲＩ或ＣＴ检查，进一步验证。骨扫描ＰＥＴ⁃ＣＴ是诊断肺癌、分期与再分期、放疗靶区勾画、评估疗效和预后的最佳方法之一，推荐有条件者进行ＰＥＴ⁃ＣＴ检查。但ＰＥＴ⁃ＣＴ对脑和脑膜转移敏感性相对较差，对于需排除有无脑转移的患者，建议与脑部增强ＭＲＩ联合，以提高诊断率。对肺癌患者进行分期诊断时，有条件者可进行ＰＥＴ⁃ＣＴ及脑部增强ＭＲＩ检查。亦可根据当地情况进行胸部增强ＣＴ、腹部增强ＣＴ或Ｂ型超声（包括锁骨上淋巴结）、头部增强ＣＴ或ＭＲＩ、全身骨扫描检查。ＰＥＴ-ＣＴ检查推荐意见：获取病理学标本时，若条件允许，除细胞学取材外，建议尽可能获取组织标本，除用于诊断外，还可以进行基因检测。１．痰液细胞学检查：是目前诊断中央型肺癌最简单方便的无创诊断方法之一。２．胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查，以明确病理和进行肺癌分期，有条件的地区可行胸腔积液细胞包埋，以提高诊断的阳性率。３．浅表淋巴结及皮下转移结节活组织检查：对于有肺部占位怀疑肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，可进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断。４．经胸壁肺穿刺术：在ＣＴ或Ｂ型超声引导下经胸壁肺穿刺，是诊断周围型肺癌的首选方法之一。获取肺癌组织学或细胞学检查技术５．支气管镜检查：支气管镜检查是肺癌的主要诊断工具，可以进入到４～５级支气管，帮助肉眼观察大约１／３的支气管树黏膜，并且通过活检、刷检以及灌洗等方式进行组织学或细胞学取材，上述几种方法联合应用可以提高检出率。常规支气管镜检查的不足主要包括：（１）检查范围有限，对于外周２／３的呼吸道无法进行肉眼观察；（２）对于腔外病变及淋巴结等无法观察；（３）对于呼吸道黏膜的上皮异型增生及原位癌的诊断率不高。６．常规经支气管镜针吸活检术和超声支气管镜引导下经支气管针吸活组织检查技术（ＥＢＵＳ⁃ＴＢＮＡ）：传统ＴＢＮＡ根据胸部ＣＴ定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院可开展。获取肺癌组织学或细胞学检查技术７．纵隔镜检查：纵隔镜检查取样较多，是鉴别伴有纵隔淋巴结肿大的良恶性疾病的有效方法，也是评估肺癌分期的方法之一，但操作创伤及风险相对较大。８．胸腔镜：内科胸腔镜可用于不明原因的胸腔积液、胸膜疾病的诊断。外科胸腔镜可有效地获取病变组织，提高诊断阳性率。获取肺癌组织学或细胞学检查技术推荐意见：建议进行肺癌的血清学检查，有助于肺癌的辅助诊断、疗效判断及随访监测。目前推荐常用的原发性肺癌标志物有癌胚抗原（ＣＥＡ）、神经元特异性烯醇化酶（ＮＳＥ）、细胞角蛋白片段１９（ＣＹＦＲＡ２１-１）、胃泌素释放肽前体（ＰｒｏＧＲＰ）、鳞状上皮细胞癌抗原（ＳＣＣ）等。以上肿瘤标志物联合检测可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。肺癌的实验室血清学检查（１）在对肿瘤患者长期监测过程中，改变肿瘤标志物检测方法可导致结果差异，因而不同检测方法的结果不宜直接比较。如果监测过程中改变检测方法，应重新建立患者的基准线水平，以免产生错误的医疗解释。（２）标本采样后应尽快离心，选择正确的保存条件；同时注意采样时间，排除饮食、药物等其他因素对检测结果的影响。（３）对于影像学检查无明确新发或进展病灶而仅仅肿瘤标志物持续升高的患者，建议寻找原因，警惕有疾病复发或进展的可能，需密切随访。肺癌的实验室血清学检查注意事项病理学评估的目的在于明确病变性质，标本类型包括活检标本、细胞学标本、手术切除标本及拟进行肺癌分子检测的标本。活检标本或细胞学标本：①依据２０１５年版世界卫生组织（ＷＨＯ）分类准确诊断，在病理诊断同时，尽可能保留足够标本进行分子生物学检测，尤其对于无法手术切除的中晚期患者。②靶向治疗后进展的患者再次活检时，在明确组织类型前提下，根据诊治需求做相应的分子病理检测。③争取明确组织亚型，对于分化差的ＮＳＣＬＣ尽量少使用免疫组化指标区分腺癌、鳞状细胞癌等，当无明显分化或表型特征时（参见“本指南的免疫组织化学”部分）才可诊断非小细胞癌⁃非特指型（ＮＳＣＬＣ⁃ＮＯＳ）。④对于细胞学标本，尽可能同时制作细胞蜡块以备诊断及分子检测。肺癌的病理学评估病理学评估的目的在于明确病变性质，标本类型包括活检标本、细胞学标本、手术切除标本及拟进行肺癌分子检测的标本。手术切除标本：手术切除标本用于明确肿瘤的性质和组织类型、肿瘤分期与预后相关信息（包括肿瘤大小、周围组织侵犯情况、手术切缘及淋巴结转移等）。①淋巴结转移情况与预后相关，因此淋巴结转移数量及部位需要在报告内详细标明，原发肿瘤浸润至邻近淋巴结应作为淋巴结转移；②可疑胸膜侵犯时应使用弹力纤维特殊染色进一步证实。③气腔内播散（ＳＴＡＳ）建议在报告中注明，并注意与穿刺或操作引起的肿瘤脱落细胞以及组织细胞相鉴别，必要时可以进行免疫组织化学染色加以区分。④对肿瘤大小以及肿瘤距离手术切缘、周围组织等应当进行准确测量，测量精度为“ｍｍ”。⑤对于肺内多发病灶，建议按照国际分类标准推荐的方法（ＣＨＡ）评估各病灶的关系，大致判断多原发或肺内转移。肺癌的病理学评估组织学分型采用２０１５年版ＷＨＯ肺肿瘤组织学分型标准。（１）组织标本诊断原则①鳞状细胞癌：是出现角化和（或）细胞间桥或者形态为未分化ＮＳＣＬＣ免疫组织化学表达鳞状细胞分化标志的上皮性恶性肿瘤。目前国际分类分为角化型、非角化型、基底样鳞状细胞癌３种浸润癌亚型。②腺癌：对于小的（肿瘤直径≤３ｃｍ）手术切除腺癌标本，判断浸润程度很重要。原位腺癌（ＡＩＳ）指小的局灶性结节（肿瘤直径≤３ｃｍ）、单纯贴壁生长模式的腺癌。大部分为非黏液型，极少为黏液型。可有多灶同时发生的ＡＩＳ。无间质、脉管及胸膜侵犯，无腺泡状、乳头状、实性或微乳头状等浸润性生长方式。微浸润性腺癌（ＭＩＡ）是指小的（肿瘤直径≤３ｃｍ）孤立性腺癌，以贴壁型成分为主，且浸润成分最大径≤５ｍｍ；通常为非黏液型，罕见黏液型。无胸膜、支气管、脉管侵犯，无肿瘤性坏死，无呼吸道播散。活检标本或冰冻标本中不能诊断ＡＩＳ及ＭＩＡ。当活检标本呈现非浸润性生长时，可诊断为“以贴壁生长方式为主的腺癌”。浸润性腺癌亚型分为贴壁为主型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型。病理组织学类型组织学分型采用２０１５年版ＷＨＯ肺肿瘤组织学分型标准。（１）组织标本诊断原则③腺鳞癌：指含有腺癌及鳞状细胞癌二种成分，每种成分至少占肿瘤的１０％。诊断基于手术完整切除的标本，在对小活组织检查标本、细胞学标本或穿刺活组织检查标本诊断中可加以描述提示。④大细胞癌：是未分化型ＮＳＣＬＣ，缺乏小细胞癌、腺癌及鳞状细胞癌的细胞形态、组织结构和免疫组织化学特点。诊断需要手术标本经充分取材后作出，非手术切除标本或细胞学标本不能诊断。病理组织学类型组织学分型采用２０１５年版ＷＨＯ肺肿瘤组织学分型标准。（１）组织标本诊断原则⑤神经内分泌癌：包括小细胞癌（ＳＣＬＣ）、大细胞神经内分泌癌（ＬＣＮＥＣ）、类癌及不典型类癌，前两种属于高级别神经内分泌肿瘤，后两者属于低级别神经内分泌肿瘤。⑥转移性肿瘤：肺是全身肿瘤的常见转移部位，因此肺癌诊断