碱中毒

碱中毒郑贝通2014.03.6一、代谢性碱中毒定义：指血浆中HCO3-原发性增高而导致PH升高的酸碱平衡紊乱病因和机制：1.H+丢失过多：细胞内H2CO3可解离成H+和CO3-。因此每丢失1nmol的H+，必然同时有1nmol的HCO3-生成，使血液中HCO3-原发性增多，导致代谢性碱中毒。CO2H2OH2CO3HCO3－H+H+H+H+H+H+H+H2CO3HCO3－H+H+经胃丢失：呕吐体液↓醛固酮↑保钠排钾保碱排酸血钾↓血氯↓H+↓代碱H+经胃丢失：H+经肾丢失过多利尿剂体液↓醛固酮↑保钠排钾保碱排酸髓袢Cl－,Na+重吸↓远端管Na+↑血钾↓血氯↓代碱肾上皮质激素过多H+经肾丢失过多原发性醛固酮增多症继发性醛固酮增多症→保钠排钾保碱排酸有效血容量不足↓碱中毒↓↗血液[K+][H+](碱中毒)肾小管上皮细胞肾小管腔谷氨酰胺NH3NH4+(酸性尿)H+H+K+Na+○低钾血症:HCO3-负荷过多:主要为医源性的：HCO3-摄入过多临床补碱过多代偿调节：1.血液的缓冲：OH-+H2CO3H2O+HCO3-→2.细胞内外离子交换代碱时，细胞外液H+浓度降低，通过H+-K+交换，细胞内液的H+外移，细胞外液的移入细胞内——细胞外液的K+降低，引起低钾血症。代偿调节：3.肺的代偿调节：代碱时，H+浓度降低对呼吸起抑制作用，呼吸浅慢，使CO2储留，有利于维持PH值接近正常。但是，呼吸浅慢会导致PaO2降低，当PaO2＜60mmHg时，即可通过外周化学感受器使呼吸中枢兴奋，使呼吸加深加快，在一定程度上限制了PaCO2的升高。代偿调节：代碱时，肺的呼吸是最主要的代偿方式，但这种代偿能力是有限的，其代偿期限是使PaCO2升高到55mmHg代碱的代偿公式：△PaCO2=0.7×△HCO3-＋5即：预测PaCO2=40+(HCO3--24)×0.7±5－代偿调节：预测PaCO2=40+(HCO3--24)×0.7±5如果实测值在预测范围内，为单纯型代碱，如果实测值大于预测值的最大值，说明体内有过多的CO2潴留，则可能合并有呼吸性酸中毒。如果实测值小于预测值的最小值，说明CO2排出过多，则可能合并有呼吸性碱中毒。代偿调节：肾的代偿调节：代碱时，血浆H+浓度降低，可使肾小管上皮细胞内的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性降低，因而肾小管产HN3、排泌H+、NH4+、重吸收NaHCO3减少，可使血中HCO3-浓度有所回落，以维持HCO3-/H2CO3比值接近20:1。由于肾的代偿作用发挥作用较晚（3—5天），故在代碱的代偿中不起主要作用。血气指标的变化:由于HCO3-原发性增高，以及血液缓冲后HCO3-浓度进一步增高，所以代碱时反应代谢性因素的指标AB、SB及BB值均增高，AB﹥SB，BE正值增大，PH7.45。代偿主要通过肺，使呼吸受抑，通气量下降，PaCO2会继发性增高。一、呼吸性碱中毒定义：指血浆中HCO3-原发性较少而导致PH升高的酸碱平衡紊乱病因和机制：肺通气过度是引起呼吸性碱中毒的基本机制。1.低氧血症2.肺部疾患3.呼吸中枢受到直接刺激4.精神性障碍5.代谢障碍啊6.人工呼吸机使用不当。分类急性呼吸性碱中毒：一般指PaCO2在24小时内急剧下降而导致PH升高，常见人工呼吸机过度通气、高热和低张性缺氧时。慢性呼吸性碱中毒：常见于慢性颅脑疾患、肺部疾病、肝脏疾病、缺氧和氨兴奋呼吸中枢引起持久的PaCO2持续下降二代只PH升高。代偿调节：1.急性呼吸性碱中毒代偿方式：细胞内外离子交换和细胞内液缓冲。缓冲作用有限，故急性呼碱长呈现失代偿状态。代偿调节：2.慢性呼吸性碱中毒代偿方式：肾的代偿调节是主要方式。急性呼碱肾来不及代偿。但是在低碳酸血症持续存在的情况下，血浆H+浓度降低，肾小管上皮细胞内的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性降低，肾小管产HN3、排泌H+、NH4+、重吸收NaHCO3减少（即肾通过其抑制排酸保碱的功能来代偿），可使血中HCO3-浓度有所回落。代偿调节：平均PaCO2每降低10mmHg，血浆HCO3-浓度代偿性下降5mmol/L，其最大代偿极限是使血中HCO3-下降到15mmol/L，呼碱的代偿公式为：急性呼碱HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.2±2.5慢性呼碱HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.5±2.5慢性呼碱HCO3-=24+(PaCO2-40)×0.5±2.5如果实测HCO3-在预测HCO3-范围内，为单纯性呼吸性碱中毒如果实测HCO3-值超出了预测HCO3-值的最大值，说明体内有过多的HCO3-,则可能合并有代谢性碱中毒；如果实测HCO3-值小于预测HCO3-值的最小值，说明体内的HCO3-过少,则可能合并有代谢性酸中毒；血气指标的变化:由于HCO3-原发性降低，是PH值升高，HCO3-代偿想下降，所以代碱时反应AB、SB及BB值均降低，AB﹤SB，BE负值增大。急性呼碱时，由于肾来不及代偿，反应代谢因素的指标（AB、BB、BE）可在正常范围内。