ACS患者他汀序贯治疗策略

ACS患者的他汀序贯治疗策略——从循证证据到临床实践中国冠脉介入治疗20年成就斐然更多患者获益•2008年我国完成介入手术18.8万例，位居亚洲第一治疗更加规范•经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）发表•加强开展PCI的医疗机构资质及术者要求技术日益提高•PTCA斑块消蚀技术冠脉支架置入•药物洗脱支架（DES）的广泛使用•CTO的介入操作技术显著进步在提高介入治疗技术同时进一步提升理念关注病变关注病人以患者为中心，探索介入患者规范管理模式术前术中术后•选择适宜的治疗方式•规范围手术期药物治疗•完善术后随访管理ACS患者近期死亡风险高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.ACS患者需综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2、长期二级预防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B血压、β-blockerC降脂、戒烟D降糖、饮食控制E患者教育、体育锻炼阿托伐他汀针对ACS人群研究不断深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLESI20082009NAPLESII(2009ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2009ACC)ACS患者他汀干预策略早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！术前强化，额外获益！长期治疗，持续获益！1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后MIRACL：早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件NAPLESI：早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死MIRACL：阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16％曲线在1个月就分离SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.ACS发生后及PCI术后短期（30天）内他汀强化非常重要NAPLESI：PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8CK-MB5×ULN的患者比例cTnl5×ULN的患者比例他汀组对照组他汀组对照组CK-MB5×ULN的患者比例cTnl5×ULN的患者比例早期强化他汀治疗－降胆固醇治疗的新趋势NCEPATPIII：ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗ACS患者应尽早使用他汀加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39CMAJ•October21,2008;179(9)2,PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）术前24h阿托伐他汀80mg（338名）术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）阿司匹林氯吡格雷(术前300mg负荷量)择期PCI术后6hrs和12hrsCKMB3XULN(围手术期心梗)PresentedinACC2009NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生0246810121416p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB3UNL患者的百分比PresentedinACC2009阿托伐他汀N=338安慰剂N=330cTnI3UNL患者的百分比051015202530354026.639.1p0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%阿托伐他汀N=338安慰剂N=330针对NAPLESII专家述评之前的PROVEIT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。PROVEIT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室……。临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。——DrChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA):术前应用他汀对接受PCI的ACS患者预后的影响入选患者(n=191)•非ST段抬高的ACS患者•给予早期介入治疗（48小时）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰剂(n=95)PCI术（n=171）阿托伐他汀：40mg/d阿托伐他汀：40mg/d随机分组主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）术前12小时PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.随机、安慰剂对照研究阿托伐他汀安慰剂P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：PCI术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率1237142130PCI术后时间（天）020406080100无主要心脏不良事件的存活率（％）95%83%1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂Β受体阻滞剂ACEI阿托伐他汀30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析显示：PCI术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低88%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀的疗效造影前12小时阿托伐他汀80mg造影前2小时阿托伐他汀40mg（177例）PCI造影前12hrs、2hrs安慰剂（175例）主要终点:30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率30天长期(30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dPresentedinACC20093.49.1012345678910立普妥安慰剂PresentedinACC200930天时联合主要终点显著降低ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%0123451.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)0.52(0.20-0.82)2.4(1.1-5.4)*P=0.041PresentedinACC20090123452.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)0.17(0.10-0.81)1.8(0.48-7.0)*P=0.026PresentedinACC2009针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评“无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该与阿司匹林和氯吡格雷一样，成为首先考虑使用的药物。我相信他汀正成为非常上游的治疗”——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)PCI术前阿托伐他汀强化治疗，显著改善患者预后AMYDA-ACS既往未服用他汀急诊PCI立普妥®术前12小时80mg+术前2小时40mgAMYDA-RECAPTURE既往他汀治疗择期PCIPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PresentedinACC2009ACS患者无论既往是否服用他汀，无论急诊PCI还是择期PCI，术前阿托伐他汀强化治疗均可显著改善ACS患者预后3长期强化他汀治疗，显著改善远期预后PROVE-ITIDEAL-ACSPROVEIT：ACS后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？ACS住院10天内患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子随机化N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg15±5天后随访调查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰剂安慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点CannonCPetal.NEnglJMed2004;350PROVEIT:阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%CannonCPetal.NEnglJMed2004;350020253015105036912151821242730随访月数16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL普伐他汀40mg降至95mg/dL曲线很早就分离，3个月P=0.03并且获益持续到研究结束研究设计：专门针对ACS患者随访4.8年随机分组立普妥®80mg/天辛伐他汀20-40mg/天IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者患者群主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）IDEAL-ACS亚组分析：长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀随机分组后时间（年）01234510203040506018%RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（％）ACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.ACS患者他汀序贯治疗策略建议PCI术前2小时他汀强化阿托伐他汀40mg/日PCI治疗者术后维持他汀治疗阿托伐他汀40mg/日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE药物治疗者ACS患者入院立即启动他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）MRICAL维持他汀强化治疗阿托伐他汀40mg/日MRICALPROVEIT出院带药前1个月阿托伐他汀40mg/日之后阿托伐他汀20mg/日长期维持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-IT1.依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？A.入院：立普妥80mg→PCI术前2小时：立普妥40mg/日→PCI术后：立普妥40mg/日→出院带药：立普妥40mg/日维持1个月B.入院：立普妥80mg→PCI术前2小时：立普妥40mg/日→PCI术后：维持立普妥40mg/日→出院带药：立普妥40mg/日1个月→长期维持（二级预防）：立普妥20mg/日1.依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？正确答案：B.入院：立普妥80