医院获得性肺炎诊断和治疗指南

医院获得性肺炎诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)(中华医学会呼吸病学分会)医院获得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(NosocomicalPneumonia,NP)，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率0.5%~1.0%，在西方国家居医院感染的第2~4位；ICU内发病率15%~20%，其中接受机械通气患者高达18%~60%，病死率超过50%。我国HAP发病率1.3%~3.4%，是第一位的医院内感染(占29.5%)。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与CAP有显著不同。本指南从HAP的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。1HAP的临床诊断依据同CAP。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10%~20%患者X线检查完全正常。2HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAP。HAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次。呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。在免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺孢子虫、分支杆菌、病毒)的检查。为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。3HAP病情严重程度的评价3.1危险因素：(1)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2)医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。(3)危险因素与病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS。军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。3.2病情严重性评价：轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院≤5天、机械通气≤4天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同CAP。晚发性发病(入院5天、机械通气4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。4HAP的抗菌治疗4.1经验性治疗：(1)轻、中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。(2)重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合万古霉素(针对MRSA)；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。4.2抗病原微生物治疗：(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。MRSA首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。(3)流感嗜血杆菌：首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)。(4)铜绿假单胞菌：首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。(5)不动杆菌：首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。(6)军团杆菌首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平、氧氟沙星。(7)厌氧菌：首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。(8)真菌：首选：氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。(9)巨细胞病毒：首选：更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白(IVIG)、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠。(10)卡氏肺孢子虫：首选：复方磺胺甲噁唑，其中SMZ100mg.kg-1.d-1、TMP20mg.kg-1.d-1，口服或静脉滴注，q6h。替代：戊烷脒2~4mg.kg-1.d-1，肌注；氨苯砜，100mg/d联合TMP20mg.kg-1.d-1，口服，q6h。4.3疗程：应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程。流感嗜血杆菌10~14天，肠杆菌科细菌、不动杆菌14~21天，铜绿假单胞菌21~28天，金黄色葡萄球菌21~28天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14~21天，军团菌、支原体及衣原体14~21天。5HAP抗菌治疗评价和处理5.1HAP抗菌治疗无效常见原因：(1)诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。(2)病原体清除困难：耐药、呼吸道药物浓度不足(药物或解剖因素)、感染的肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。(3)二重感染或肺外扩散。(4)因药物不良反应，用药受限。(5)系统性炎症反应被激发，肺损伤甚至多器官功能衰竭。5.2处理：(1)确立可靠病原学诊断，参考药敏或血药浓度等相关测定，慎重和周密地制定或调整治疗方案。(2)消除污染源，防止交叉感染。(3)防止其他可能引发或加重肺损伤的因素。6HAP的预防6.1患者取半坐位以减少吸入危险性。6.2诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。6.3尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。6.4.选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研究，目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。