消化疾病病史采集

消化疾病病史采集病史采集•腋窝：36℃-37℃(安全、方便，不易发生交叉感染，较常应用)•舌下：36.3℃-37.2℃（准确）•直肠：36.5℃-37.7℃（多用于小儿、神志不清）现病史相关病史病因、诱因主要症状特点伴随症状发病后的一般情况诊疗经过如何围绕病情，有条理、重点突出地询问病史？有无药物过敏史相关病史消化疾病主要症状•恶心与呕吐•呕血与血便•腹痛•腹泻•黄疸恶心与呕吐概述•呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作•恶心常为呕吐的前驱感觉，也可单独出现，主要表现为上腹部的特殊不适感，常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢、血压降低等迷走神经兴奋症状。恶心与呕吐的常见病因(一)反射性呕吐①咽部刺激②消化道疾病③肝、胆、胰及腹膜疾病④心血管疾病⑤泌尿系统疾病（二）中枢性呕吐①中枢神经系统疾病②药物或化学毒物的作用③内分泌及代谢障碍（三)前庭障碍性呕吐迷路炎、Meniere病、晕动病青光眼(四)神经性呕吐为慢性呕吐中较常见的病因。(五)其他全身性疾病各种感染、急性传染病、高热、休克、中暑、缺氧。（六)妊娠呕吐现病史问诊要点（针对恶心和呕吐本身）•腋窝：36℃-37℃(安全、方便，不易发生交叉感染，较常应用)•舌下：36.3℃-37.2℃（准确）•直肠：36.5℃-37.7℃（多用于小儿、神志不清）24小时内波动范围不超过1℃2.呕吐发生的时间及与进食的关系食物未到达胃内就发生呕吐，多为食管的疾病进食后即恶心、呕吐，呕后感觉轻松，常见于急性胃肠炎呕吐多发生在夜间，呕吐物量多，有宿食，常见于幽门梗阻。晨起呕吐见于早期妊娠、慢性酒精中毒。1.恶心和呕吐的关系呕吐突然发生，不伴有恶心，且伴有明显头痛，常见于中枢神经系统疾病、血管神经性头痛呕吐伴有恶心，常见于消化道和肝、胆、胰腺疾病现病史问诊要点（针对恶心和呕吐本身）•腋窝：36℃-37℃(安全、方便，不易发生交叉感染，较常应用)•舌下：36.3℃-37.2℃（准确）•直肠：36.5℃-37.7℃（多用于小儿、神志不清）24小时内波动范围不超过1℃4.询问呕吐物的性状呕吐物有酸臭味及隔日的食物，见于胃潴留、幽门梗阻。食后即吐，无酸味，多为食管梗阻。呕吐物含有大量酸性液体多见于十二指肠溃疡、胃泌素瘤。呕吐物为黄绿色的胆汁，可能是十二指肠淤滞。呕吐物有粪臭味，见于小肠梗阻。3.询问呕吐的特点呕吐不费力，进食即吐，吐出量不多，常因嗅到不愉快的气味或看到厌恶的食物而引起，属于神经性呕吐。呕吐呈喷射状，吐后不感觉轻松．常见于颅内压增高。呕吐时呈满口而出状态，常见于幽门梗阻。现病史问诊要点（伴随症状）•伴腹痛—多见于与急腹症有关的疾病•伴腹泻—多见于胃肠道感染或急性中毒，亦可见于甲状腺危象、Addison病危象•伴头痛—除需考虑引起颅内高压的疾病外，还应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。•伴眩晕—迷路炎、Meniere病、晕动病，以及氨基糖苷类抗生素所致的前庭功能障碍•伴发热、黄疸—急性胆道感染或病毒性肝炎黄疸前期现病史问诊要点（其他）诊疗经过问诊发病以来是否曾到医院就诊•是否做过肝肾功能、血糖及脑脊液等检测，•是否做过消化道造影、腹部B型超声、胃镜、结肠镜、头颅CT，检查结果如何。治疗及用药情况，效果如何。患病以来的一般情况问诊患病后的精神、食欲和食量、睡眠、大小便及体重变化既往史的问诊•既往腹部手术史、用药史，女性患者的月经史。•既往有无类似症状发作，有无消化系统疾病，有无肝胆及肾病史，有无糖尿病、高血压及心脑血管病史。模拟试题•男性，42岁，反复上腹胀满2个月，伴呕吐2周•诊断：幽门梗阻（胃十二指肠溃疡并发）•要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（7分）•呕吐时间次数及与腹胀关系•呕吐物的性质气味和容量•诱发因素及伴随症状（有无口渴尿少乏力手足搐搦等）•发病后进食，睡眠，二便及体重改变情况1分2诊疗经过（3分）•上消化道造影，胃镜检查结果•内科治疗情况（二）相关病史（3分）•胃肝胆病史•药物过敏史消化道出血（呕血、血便）消化道出血诊断思路与病史采集是否为消化道出血？排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。排除进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）是上消化道出血还是下消化道出血？呕血还是血便，颜色性状如何？出血量多少？有无急性周围循环功能不全的症状目前有无活动性出血？动态变化出血部位或病因？呕血和/或血便的颜色和性状伴随症状或既往史针对呕血本身的问诊呕吐物的颜色、性状呕血多为棕褐色呈咖啡渣样（水冲后带红色）若出血量大而迅速，则为鲜红色或有血块排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血针对便血本身的问诊便血的颜色、性状上消化道出血的黑粪多为柏油样，具备稀、粘、黑、亮四个特点。出血量大，速度快可以呈鲜红血便。小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，也可呈柏油样便；当小肠出血量多、排出较快时，则便血呈暗红色甚至呈较鲜红色的稀便。结肠出血时，往往排出鲜红色或较鲜红的血便。直肠下端出血血色鲜红，与排便有密切关系，排出的粪便与血液不混杂。鲜红色的喷血、粪便带血或手纸带血见于痔、肛裂、肛瘘、直肠息肉及肛门直肠损伤。脓血便或黏液血便见于细菌性痢疾、血吸虫病、阿米巴痢疾、克罗恩病、溃疡性结肠炎、大肠癌等有无急性周围循环功能不全的症状•皮肤苍白厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等症状•脉搏细弱、呼吸加快、血压下降、休克等急性周围循环功能不全的症状伴随症状•伴上腹痛—消化性溃疡或胃癌•伴吞咽不适或吞咽困难—反流性食管炎、食管裂孔疝、食管憩室炎、食管癌。•先剧烈呕吐胃内容物，而后呕鲜血：见于Mellory-Weiss综合征。•在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑外伤等之后发生的呕血：应考虑应激性溃疡的可能•伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张：提示肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血。伴随症状•伴黄疸：肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌等。•伴发热：应考虑急性胆管炎、急性传染病、急性出血坏死性肠炎、炎症性肠病•伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症。•伴皮肤黏膜血管瘤或毛细血管扩张：提示上消化道血管瘤或遗传性出血性毛细血管扩张症所致的出血伴随症状•腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎。•腹痛伴便血还见于急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血管血栓形成或栓塞、膈疝等。•便血伴里急后重提示肛门、直肠疾病：常见于痢疾、直肠炎、直肠癌。•伴腹部包块：见于肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、克罗恩病诊疗经过的问诊发病以来是否曾到医院就诊•是否做过血常规、尿常规、粪便检查，肝肾功能、肿瘤标记物，凝血功能、骨髓细胞学检测？•是否做过胃镜或结肠镜检查，消化道造影、腹部B超、腹部CT，MRI、选择性腹腔动脉造影等，检查结果如何？治疗及用药情况，效果如何？既往史的问诊•有无胃肠道疾病史，有无肝炎、血液病、尿毒症、结缔组织病及恶性肿瘤病史•是否使用过抗凝药物，非甾体抗炎药、糖皮质激素及其他药物•有无传染病接触史及疫区居住史，有无药物和食物过敏史呕血/血便诊断流程模拟试题•60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天•诊断：胃癌•要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容•（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（7分）•呕血诱因性质量，•是否与胃液相混•隐痛性质程度放射，是否与进食有关•是否伴有食欲不振消瘦乏力•饮食习惯二便情况，有无黑便史2诊疗经过（3分）•内科诊治情况•影像学检查和内镜检查结果（二）相关病史（3分）•肝胆胰等上腹部脏器疾病史•用药情况及药物过敏史模拟试题•女性，50岁，腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天•诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲张破裂出血•要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（7分）•呕血的性质量次数•是否伴有头晕心悸乏力出汗及黑便等•肝炎肝硬化病史及饮酒史，血吸虫病史•发病后有无食欲减退二便颜色变化皮肤瘙痒体重改变•此次发病之诱因2诊疗经过（3分）•原有疾患（肝病）诊疗情况•此次发病后处理经过•是否做过上消化道造影（二）相关病史（3分）•胃部疾病史•胆道疾病史•药物过敏史模拟试题•女性，43岁，上腹疼痛伴返酸烧心1年，黑便2天•诊断：溃疡病出血•要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（7分）•上腹痛发作季节诱因过程程度性质•诱发因素及伴随症状（烧心反酸嗳气）•黑便量色泽及伴随症状（心悸头晕出汗）进食睡眠体重和小便情况2诊疗经过（3分）•内科传染科诊疗情况1分•影像学及内镜诊断情况1分（二）相关病史（3分）①肝炎胆道病史2分②药物应用情况及药物过敏史1分模拟试题•男性，50岁，头晕，乏力3个月，暗红色血便2周•诊断：结肠癌•要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问（7分）•血便性质与量次数•伴随症状（腹痛腹胀腹部包块）•是否伴有大便习惯改变•是否伴有消瘦乏力•食欲下降，•头晕心悸及小便情况2诊疗经过（3分）•内科传染科诊疗情况•血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况（二）相关病史（3分）•胃十二指肠疾病胃肠息肉病史•肝胆疾病史•药物过敏史或抗凝药物应用史腹痛（abdominalpain）重要性•患者最常见的主诉•医师最头痛的症状学•处理不当最易产生纠纷腹痛病因分类•腋窝：36℃-37℃(安全、方便，不易发生交叉感染，较常应用)•舌下：36.3℃-37.2℃（准确）•直肠：36.5℃-37.7℃（多用于小儿、神志不清）24小时内波动范围不超过1℃•腹腔内脏器的慢性炎症：食管、胃、胆囊或胆道、胰腺、结核性腹膜炎、炎症性肠病。•溃疡：胃、十二指肠溃疡•腹腔内脏器的扭转或梗阻：慢性胃扭转、肠扭转•腹腔内脏器的包膜张力增加：肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌•中毒或代谢性疾病铅中毒、尿毒症•肿瘤肿瘤压迫和浸润。•胃肠神经功能紊乱急性腹痛慢性腹痛1．腹腔内脏器病变•炎症：胃肠、胆囊、胰腺、腹膜•穿孔：胃、肠、胆囊穿孔•梗阻：肠梗阻、胆或输尿管结石•扭转，胃、大网膜或卵巢囊肿•破裂：肝脾、异位妊娠或卵巢囊肿•血管病变：肠系膜、腹主动脉瘤、脾或肾梗死。2．腹腔外脏器病变•腹壁或胸腔疾病•全身性疾病（过敏、中毒及代谢、神经精神疾病）腹痛发生的三种基本机制传导机制疼痛特点躯体痛(somaticpain)由壁层腹膜受刺激引起，由躯体神经传导。①疼痛尖锐且定位准确②常为持续性，多不伴有恶心、呕吐症状内脏痛（visceralpain）由内脏平滑肌痉挛、被膜扩张等引起，由内脏神经传导。①疼痛位置多弥散而不确切。②性质多为绞痛、胀痛等；③常为阵发性，并伴有恶心、呕吐、出汗、皮肤过敏、肌紧张以及自主神经功能紊乱现象牵涉痛(referredpain)内脏性疼痛刺激→内脏神经传入→影响相应脊髓节段而定位于体表如胆囊疾病除右上腹痛外，常伴有右肩胛下疼痛。肾结石除有患侧腰痛外，常伴有患侧大腿内侧及会阴部疼痛。原因复杂，引起腹痛机制各异认真了解病史作出正确的诊断联系病理生理改变进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）综合分析腹痛诊断思路与病史采集是急性腹痛还是慢性腹痛？起病急缓、病程长短?有无急腹症存在？是否需要手术治疗？病变所在部位：腹外？腹壁？腹腔那个脏器？疼痛的部位，疼痛的性质与程度，腹痛与体位的关系，诱发加剧或缓解疼痛的因素腹痛的病因是什么？相关（症状或体征）鉴别问诊,诊疗经过问诊,既往史的问诊有助于腹痛诊断的现病史采集要点•腹痛部位及其放射部位•腹痛性质和程度•诱发