精准肝切除术理论与实践

中山大学附属第一医院东院肝胆外科（外一科）张继红医学博士主任医师硕士生导师科主任一、肝切除术的发展史1888年，Langenbuch为肝肿瘤患者试行肝左外叶切除术，1891年，Lüke和Keen等相继成功完成了肝左外叶切除术1940后，抗生素问世、输血技术应用、麻醉改进，肝脏解剖技术发展，推动肝切除术的发展1950S，不仅能施行简单的局部肝切除术，而且能够进行复杂的肝右三叶切除当今肝切除术发展的源泉和动力解剖学发展生理学发展生物化学发展影像诊断发展手术技术突飞猛进麻醉学的发展输血技术进步抗生素的发展病理学的发展手术器械的发明肝切除术发展经历的阶段性进步解剖性肝切除规则肝切除不规则肝切除精准肝切除二、肝切除术的作用及适应症肝切除术的作用去除难以治愈的肝脏良、恶性病灶防止或减缓恶性肿瘤播散防止致命性大出血增加胆道手术疗效肝切除术的适应症原发性肝癌：唯一获得长期生存的治疗方法转移性肝癌：局限于肝叶或半肝的转移性肝癌肝良性肿瘤：肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等肝胆管结石：去除病灶严重肝外伤：清创性肝切除慢性肝脓肿：去除病灶非寄生虫性肝囊肿、肝包虫病、胆道出血肝门部胆管癌、胆囊癌：合并肝切除可以提高根治性手术切除（R0）的疗效三、精准肝切除术（precisionliverresection）的概念精准肝切除（precisionliverresection）是一种全新的外科理念和技术体系一系列现代科学理论和技术整合应用与集成创新追求最小创伤侵袭（minimalinvasiveness）最大肝脏保护（maximalliversaving）最佳康复效果（maximalrecovery）董家鸿,黄志强..中华外科杂志,2009,47（21）四、精准肝切除的理论依据生理学基础：肝脏强大的代偿和再生潜能解剖学基础：肝脏功能性分段、肝内管道结构区段性分布、变异特点病理学基础：肝细胞癌和肝脏转移癌沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，肝胆管结石沿病变胆管树在肝内区段性分布的特征诊断学基础：影像学诊断技术的进步手术学基础：肝脏血流阻断技术的发展、断肝技术的改进精准肝切除解剖学依据：肝脏Couinaud分段肝中裂——左右半肝分界线右侧肝门裂——右前叶、右后叶分界线左侧肝裂——左内叶、左外叶分界线（不含肝蒂）段间裂（门静脉左、右分支平面）——叶上下段分界线根据：肝静脉系统和门静脉走行位于左半肝的肝细胞癌肝胆管结石沿病变胆管树在肝内区段性分布五、精准肝切除原则“精准肝切除”是“精准外科”的组成部份，是理念与技术的融合统一1、精确的术前评估和术前准备2、精密的手术规划：手术方案选择3、精工的手术操作4、精良的术后管理：最少的手术并发症、最快的手术康复六、术前精确评估和术前准备术前精确评估的内容1、肝脏病灶范围及性质（定位定性）2、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期）3、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）4、肝脏代偿功能评估（功能代偿）精准术前评估的方法预测术后肝功能恢复可能性明确病灶部位、范围及其与重要血管、胆管的关系确定手术切除可行性及手术方案Child-pugh肝功分级慢性肝功能不全评分引哚青绿滞留率(ICGR15)测定肝病晚期Meld分级肝脏体积计算肝储备功能评估影像学评估B超CTMRIDSASPET/CT三维重建肝切除术的术前准备1、系统全身情况检查及评估2、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱3、使肝功能达到最佳状态4、医生、患者及家属的思想准备术中探查确定诊断，核对病灶性质、范围及与门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆道的关系，确定手术方案判断有无肝硬化及肝硬化的类型与程度，预测术后肝功能恢复情况，帮助术者进一步确定肝切除的范围、方式、方法（肝硬化类型和程度决定术后预后）术中探查及确定手术方案精工的手术操作—三个肝门的的解剖1、精细解剖和显露第一、二、三肝门2、精细解剖和显露第一肝门的第一、二、三级肝门3、精细解剖与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下下腔静脉提高肝脏外科手术的精确性和安全性精准解剖第一肝门精准解剖第二肝门精准解剖第三肝门肝肿瘤时显露第二肝门精工的手术操作—肝蒂结构（三级肝门）的显露左、右肝蒂（一级肝门）左、右前、右后肝蒂二级肝门右前叶上段肝蒂三级肝门二级肝门精工的手术操作—肝后下腔静脉解剖肝上下腔静脉肝下下腔静脉理想肝血流控制方法应具备的条件1.能有效控制肝创面出血和空气栓塞2.残肝无缺血再灌注损伤3.保持全身血液循环稳定，不影响其他脏器的血液循环4.操作简单、安全、易学总的原则是以术中失血最少、对肝功能、全身和附近相关器官功能影响最小为目标精工的手术操作—肝血流阻断技术的选用三肝阻断法及肝段阻断法右肝后叶肝蒂肝段处右肝后叶肝蒂肝段阻断肝血流阻断方法1、肝门阻断（Pringle法）2、全肝血流阻断3、选择性全肝血流阻断技术（改良全肝血流阻断）4、半肝入肝血流阻断法5、半肝入肝血流+同侧肝静脉血流阻断6、半肝血流完全阻断7、三肝阻断法及肝段阻断法8、选择性肝门阻断(保留肝动脉的入肝血流阻断)Glisson蒂横断式肝切除术精工的手术操作—肝蒂横断肝切除术的应用Glisson蒂横断式肝切除阻断的优点1、符合恶性肿瘤治疗原则，预防术中门脉播散2、不需精细解剖肝门，节约手术时间，避免脉管损伤3、切肝分界线清晰4、不影响残肝血供5、无血流动力学的改变及内脏淤血6、尤其适用于小肝癌合并肝病的肝段及亚肝段切除7、可肝前入路，减少术中翻转和挤压肝脏以减少播散8、阻断时间不受限制粉碎技术热凝技术刀背电凝手指超声钳夹射频CUSA微波精工的手术操作—肝实质离断技术左半肝切除后肝断面中肝静脉清晰可见根据肝切除后肝再生规律制定术后管理方案•正常肝组织增生较早较强（三个连续的阶段）2周内肝再生速度最快术后1-2月，肝体积反而轻度变小术后3月完全恢复原来体积•硬化肝组织始终表现为一种缓慢的增生过程（3-5月）九、精良术后管理加强营养支持治疗早期肠内营养，加速创伤愈合，减轻创伤反应，加快康复有效保护肝功能针对诱发肝功能衰竭危险因素（包括原有肝实质病变、术前肝储备功能低下、剩余肝脏功能性体积接近安全限量、肝脏长时间血流阻断、术中大出血、腹腔感染、脓毒症等），高度重视围手术期管理并制定完善的处理方案，以促进肝脏功能恢复促进肝细胞再生肝再生期应用胰岛素、肝细胞生长因子、生长激素等肝细胞生长因子可促进肝再生•精准左右半肝切除•精准肝段切除•精准肝切除在复杂肝切除中的应用十、我科开展的精准肝切除术实例右肝巨块型肝癌切除刘某，男性39岁，右肝蒂横断、右肝静脉阻断，未阻断肝门，钳切法+电凝断肝左肝巨大肝癌切除洪某，男性79岁，术中应用半肝血流阻断、肝蒂横断技术，钳切法离断肝实质右前叶(Ⅵ，Ⅶ段)切除左半肝及尾状叶巨大肝癌切除李某，男性33岁，肝癌办门静脉海绵样变，与血管关系密切，手术复杂，综合利用半肝血流阻断、肝蒂横断、前入路肝切除技术，术后恢复良好肝右三叶切除术罗某，男性60岁，右肝蒂横断+肝门阻断，解剖第二肝门，先处理右肝静脉和中肝静脉，钳切法+电凝断肝十一、二期肝切除的技术改进•以下技术均可能可将不可切除肝癌变为可切除，减少切除风险大的肝癌患者（边缘可切除者）手术风险和并发症，增加安全性1、术前门静脉栓塞(PVE)2、门静脉结扎结合分区和分期肝切除术3、TACE和射频消融4、术前减黄：目前主要用于肝门部胆管癌需合并行肝切除者十二、精准肝切除术在肝胆外科的应用总结各种肝癌的手术切除•肝门部胆管癌根治术严重肝外伤的清创性肝切除肝内胆管结石的手术治疗巨大肝血管瘤的治疗知识回顾KnowledgeReview祝您成功！