前列腺炎病历模板

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资源描述

患者李明,男性,65岁,汉族,已婚,农民,主因:尿频尿急尿痛1年,加重5天。于2016/12/2313:25以“前列腺炎”收住入院。一、病例特点:1.病史:患者1年前无明显诱因出现排尿次数增多,约1-2小时一次,尿时急迫,尿道内隐痛,尿后淋漓不尽感,小腹会阴部不适,睾丸精索坠痛,腰骶酸困,曾在当地诊所诊断为前列腺炎,口服药物有一定疗效,每遇劳累、饮酒、久坐、感冒而反复发作。近5天以上症状加重,出现排尿等待,尿线细,尿程短,费力,夜尿频,约2-4次,伴有疲乏无力、失眠多梦、眩晕,精神差,为求进一步诊治,于今日来我门诊并收住我科。无肾绞痛、尿道分泌物、恶寒发热。2.查体:T36.2℃P65次/分R18次/分BP120/80mmHg发育正常,营养一般,神志清楚,精神差,步入病房,自动体位,体查合作,问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,眼球运动自如。耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,听力正常。无鼻翼扇动,中隔无偏曲,通气畅,鼻窦无压痛。口角无发绀,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,咽后壁无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物,悬雍垂居中,软腭运动对称。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无充盁,未见异常动脉搏动。胸廓无畸形,两侧对称,胸壁无静脉曲张,无压痛,双侧呼吸运动一致,语颤相等,无胸膜摩擦感,叩诊呈清音,呼吸音清晰,双肺未闻及异常呼吸音,双肺未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心尖搏动不弥散,心前区无隆起,心界不大,心率65次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平,两侧对称,未见腹壁静脉显露,未见肠型及蠕动波,腹柔软,腹部无压痛及反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未触及,胆囊、肾未触及,腹部无移动性浊音,肠鸣音存在,未闻及气过水声及血管杂音,脊柱呈生理性弯曲,四肢无畸形,关节无红肿,运动自如。双下肢无凹陷性浮肿,四肢肌力Ⅴ级,下肢无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾,无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动,桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。3.专科情况:T36.2℃P65次/分R18次/分BP120/80mmHg,外生殖器如常,阴囊如常,输精管增粗,前列腺增大,表面光滑,压痛明显,中间沟存在。4.辅助检查:1.血常规示:白细胞7.3*10*9/L,淋巴细胞比率15.5%,中性细胞比率80.4%,红细胞4.4*10*12/L,血红蛋白136.0g/L,血小板计数106*10*9/L.2.尿常规示:未见明显异常。3.心电图示:窦性心律72次/分,大致正常心电图。3.随机血糖:8.6mmol/L。二、拟诊讨论:1.初步诊断:前列腺炎2.诊断依据:(1)患者李明,男性,65岁,汉族,已婚,农民,主因:尿频尿急尿痛1年,加重5天。于2016/12/2313:25以“前列腺炎”收住入院。(2)体查:T36.2℃P65次/分R18次/分BP120/80mmHg,外生殖器如常,阴囊如常,输精管增粗,前列腺增大,表面光滑,压痛明显,中间沟存在。(3)辅助检查:1.血常规示:白细胞7.3*10*9/L,淋巴细胞比率15.5%,中性细胞比率80.4%,红细胞4.4*10*12/L,血红蛋白136.0g/L,血小板计数106*10*9/L.2.尿常规示:未见明显异常。3.心电图示:窦性心律72次/分,大致正常心电图。3.随机血糖:8.6mmol/L。3.鉴别诊断:(1)膀胱颈挛缩:由慢性炎症所致。发病年龄较轻,多在40-50岁出现排尿困难症状,但前列腺体积不大。(2)前列腺癌:前列腺呈结节状、质坚硬。学清PSA升高,前列腺穿刺活检。(3)尿道狭窄:多有尿道损伤或感染病史。三、诊疗计划:1.检查项目:(1)血常规、尿液分析;(2)肝胆、双肾B超,心电图;(3)肝肾功、抗O、类风湿因子检查。2.治疗方案:(1)请上级医师查看病人,协助诊治;(2)抗生素、改善循环、对症治疗;(3)注意饮食调摄,避免过食辛辣油腻物品,戒烟酒。

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