海船船员健康检查表

海船船员健康检查表SeafarersMedicalExaminationForm姓名/Name：性别/Sex：任职岗位/Rank：出生日期/DateofBirth：国籍/Nationality:身份证号码/护照号码IDNo./PassportNo.：联系电话/Tel.No.：新签发健康证书号码Numberofnewmedicalcertificate:体检须知：1．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。2．体检者应携带有效的身份证件。3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。4．海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说明原因。5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X线检查、心电图为基本检查项目，体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。6.超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40岁的男性和年满35岁的女性。7.有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。8．腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。9.健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。10．海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。11．船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。海船船员健康检查记录检查日期：年月日1.是否有下列情况：有∨没有×1.1眼科疾病/视力障碍□1.17睡眠障碍□1.2高血压□1.18吸烟史□1.3心脏/血管疾病□1.19手术史□1.4心脏手术□1.20晕厥史□1.5静脉系统疾病□1.21昏迷史□1.6肺部疾病□1.22精神系统疾病□1.7血液病□1.23抑郁症□1.8糖尿病/甲状腺疾病□1.24自杀倾向□1.9消化系统疾病□1.25记忆障碍□1.10泌尿系统疾病□1.26平衡障碍□1.11皮肤病□1.27严重头痛□1.12过敏性疾病□1.28五官疾病□1.13传染病□1.29骨折、关节脱位□1.14疝气□1.30肿瘤□1.15生殖系统疾病□1.31夜游症□1.16妊娠□1.32其他疾病史□(以上内容由船员本人在体检前填写完成)2.本人声明：以上填写内容真实。船员签名：3．上述情况如有存在,请详细描述。医生签名：填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。过去病史请写明日期、病名、诊断医院。以下均由检查医师填写，涂改无效。Thefollowingitemstobefilledupbydoctors,noalteration.姓名/Name：性别/Sex：年龄/Age：任职岗位/Rank：贴近期2寸免冠白底彩照，船员健康检查机构盖骑缝章五官系统(Vision＆Hearing)裸眼远视力：左右裸眼近视力：左右色觉:矫正远视力：左右矫正近视力：左右暗适应:视野：左右电测听力：左右有无复视：语言：其他：意见(pointofview)：听力是否满足要求(hearingissatisfactory)是Yes□否No□视觉是否满足要求(visionissatisfactory)是Yes□否No□医师签名(signatureofdoctor)：外科(Surgery)身高cm体重kg甲状腺皮肤脊柱四肢泌尿生殖器浅表淋巴结其他意见(pointofview)：是否有各种限制(anylimitation/restrictions)是Yes□否No□医师签名(signatureofdoctor)：内科(InternalMedicine)血压/mmHg心律脾脏呼吸音神经反射肌力心率次/分感觉肝脏肾脏肠鸣音平衡协调呼吸频率次/分其他意见(pointofview)：是否有各种限制(anylimitation/restrictions)是Yes□否No□医师签名(signatureofdoctor)：心电图(ECG)：医师签名(signatureofdoctor)：超声波检查(B-ultrasound):医师签名(signatureofdoctor)：胸部X线检查(ChestX-ray)：医师签名(signatureofdoctor)：化验检查（Laboratoryexamination)：血型：船员职业限制和禁忌证（Occupationalrestrictionsandcontraindication）：医师签名(signatureofdoctor)：结论(Conclusion)：主检医师签名/日期：(signatureoftherecognizedmedicalpractitioner/date)(船员健康体检机构单位盖章)失效日期（年/月/日）/Expirydate(year/month/day):