房颤的康复

房颤的康复福建医科大学附属龙岩第一医院龙岩市第一医院钟锦荣心房纤颤需要综合管理越来越多，是公共卫生经济负担众所周知，心房纤颤（简称＂房颤”）是21世纪亟需关注的心血管流行病。全球疾病负担2010研究显示，1990～2010年间全球房颤患病率和发病率显著增加，并且与脑卒中、心力衰竭、死亡存在明确的临床关联性，房颤相关死亡率增加1一2倍，是全球最重要的公共卫生问题之一。LOREMIPSUMDOLOR2016年8月欧洲房颤管理指南发布，新指南体现了房颤治疗理念的变化，提出对于房颤患者应该进行综合管理可能改变患者的预后，这与世卫组织提出的创新型慢病管理一致。心房纤颤，需要综合管理综合管理要求包括：生活方式的干预、潜在心血管疾病的治疗、房颤的治疗方案应有初级保健医生、心脏病和心脏外科医生、房颤和卒中专家、专业医疗人员和患者共同制定，这样可以提高医生和患者的依从性。综合管理四大组成部分：1、患者参与患者知情、参与和授权，这样可以让患者在治疗过程中处于核心地位，可以共同参与决策，有利于进行患者教育并鼓励和增强患者的自我管理能力，并且生活方式和风险因素的管理会得到提高。2、多学科慢性房颤医护团队共同合作包括全科医生、心脏病和房颤卒中专家、外科医生和医疗人员合作治疗模式，这样可以提供高效的技能、教育和经验交流。综合管理四大组成部分：3、技术工具是支持治疗团队决策的导航系统4、治疗选择包括生活方式改变、抗凝治疗、心室率控制、抗心律失常药物、导管和外科手术（消融、左心耳封堵、外科手术等）是房颤治疗团队支撑的复合处理决定。综合管理五大治疗策略：1、以血流动力学评估急性心率和节律控制。2、以改善生活方式，治疗潜在的心血管疾病管理诱发因素。3、以卒中风险评估指导口服抗凝治疗。4、以改善症状保留左室功能为目的的心率控制治疗。5、症状评估以决定节律控制的决策（抗心律失常药物、复律、导管消融还是外科手术）。综合管理综合管理以达到提高预期寿命、生活质量、生理和社会活动功能。总之，对于新指南提出的房颤的综合管理和团队管理，不言而喻地充分说明了房颤预防与康复的重要性。心房颤动的预防常见导致房颤发生的危险因素：1）年龄是房颤发生的一个重要危险因素，随着年龄增长房颤发生增加；2）精神压力；3)心房大小；4）烟草；5)酒精；6)药物；7)咖啡因；8)发热；9)贫血；10）肥胖与房颤发生率的增加有明显关联；11）睡眠呼吸暂停是导致房颤发生的另一个高危因素；12）房颤导致房颤、电重构被认为是阵发性房颤导致永久性房颤的重要因素，即房颤导致房颤。心房颤动的预防导致房颤发生的常见疾病1、高血压病2、冠心病3、风湿性心脏病（瓣膜性心脏病）4、心力衰竭（心衰）5、甲状腺功能亢进（甲亢）6、心脏外科术后7、心肌病（常见扩张型心肌病、肥厚型心肌病等）8、心包炎9、先天性心脏病10、心脏肿瘤11、肺动脉栓塞12、慢性阻塞性肺病（COPD）13、病态窦房结综合症14、中枢神经系统疾病等。心房颤动的预防有很多疾病可以导致房颤的发生，当然，也有一部分房颤是没有明确的器质性疾病的，也就是所谓的特发性房颤或者孤立性房颤，尤其常见于65岁以下的患者。在这边需要特别指出，冠心病导致房颤的比例其实不高，但是很多地方很多患者会在有房颤的时候就被戴上了“冠心病”的帽子，其实那是因为之前的认识不全面造成的。有了房颤的话，首先需要检查明确一下有没有导致房颤发生的疾病或者诱因，尤其是那些可以根治的疾病，比如甲亢。心房颤动的预防总体来说，房颤有效的一级和二级预防就是各项危险因素的管控和潜在的心血管疾病的治疗，研究显示，增加运动、改善生活方式、控制血糖和血压、改善血脂等，可明显减少房颤的复发。综合评估房颤的心功能和体能近年来，对房颤的研究，包括房颤的发生机制、治疗策略都有了很大的进展，尤其是外科手术和导管消融应用于房颤的治疗以及新的卒中评估工具和新型口服抗凝药物的优先推荐的应用，近年来取得了更是长足的进步，但值得一提的是，毕竟手术成本一直居高不下，昂贵的新型抗凝药物并非所有患者的经济都能承受，在真实的临床世界中，许多患者缺乏自我管理导致焦虑、心悸、呼吸困难和疲劳等症状控制较难，生活质量下降和体能下降，再住院率、发病率和死亡率一直在增加，消融和外科术后的心理问题康复和运动康复还未引起大多房颤手术医生的重视，因此对于房颤的药物治疗和房颤的康复我们任重而道远。综合评估房颤的心功能和体能运动治疗是房颤康复的核心，因为担心运动会导致血流动力学不稳和心血管事件，大多数心脏康复中心感到担忧而不敢开展，其实通过运动治疗可以有效地改善运动能力，改善血流动力学反应，降低心肌耗氧量、降低心肌梗死及其他室性心律失常的风险。因此对于房颤的运动康复应该是我们积极开展的常规项目。综合评估心房纤颤的心功能和体能首先运动前的安全评估1）心肺运动试验运动试验用于评估房颤的血流动力学、变时性和心肺功能的变化及药物控制房颤心率的有效性和安全性已经得到肯定，并且可以发现日常活动中未发现的心律失常。运动的禁忌证：快速性房颤、缓慢性心室率的房颤是相对禁忌症，血流动力学不稳定和症状未得到控制的房颤是绝对禁忌证。合并左心功能不全或慢性心衰和老年人运动不能耐受、以及运动能力减低，导致运动持续时间不足，我们多运用短持续时间（1-2min/阶段）和小运动负荷增量（小于或等于1MET)的运动方案，即用改良的Baike踏车运动方案。综合评估心房纤颤的心功能和体能首先运动前的安全评估2）体能评估对于房颤患者用心率衡量运动强度不太恰当，多用6-20分的Borg评分自感劳累分级表中的某一级感到舒适，可以将此级作为运动目标值。3）6分钟步行试验评价心功能6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心衰患者的运动耐力的方法，同时可以预测患者发病率及死亡率。该试验广泛应用于心肺疾病治疗干预前后的临床评价，因此可用于评价房颤患者的心功能和体能。以心理和运动为基础的房颤康复1）心理量表评估指导房颤患者心理康复房颤患者大多存在心理问题，尤其多见于射频消融术后复发患者、出现心衰、脑卒中的患者，普遍存在焦虑或抑郁问题，临床上我们应给予心理量表评估，中国康复学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐了《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项（PHQ-9）》、《广泛焦虑问卷7项（GAD-7）》，三个量表相结合，一般5分钟内患者可完成评定，方便、快捷，不仅能帮助识别这些患者，同时也有利于让患者接受抗焦虑抗抑郁药物治疗，可以加强患者的自我管理能力。以心理和运动为基础的房颤康复1）心理量表评估指导房颤患者心理康复心理量表是识别心理障碍的“化验单”。目前推荐有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物有5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂、苯二氮卓类、氟哌噻吨美利曲辛。应根据患者心理测试量表和临床表现个体化治疗，轻中度心理问题患者可在综合性医院治疗，病情较重患者转向精神专科治疗。以心理和运动为基础的房颤康复2）运动处方制定运动时间：每周运动5天，每次最少30min的中等强度的运动（最高耗氧量的40％-60％。或最大心率的55％-70％）可使控制良好房颤患者获益，特别是那些久坐、活动量不够、运动能力低下的患者。运动强度可从每天10min开始，逐渐增加每天最少30min。对于房颤患者用心率衡量运动强度不太恰当，多用6-20分的Borg评分自感劳累分级表中的某一级感到舒适，可以将此级作为运动目标值。以心理和运动为基础的房颤康复2）运动处方制定运动形式：热身运动柔软体操、走步、有氧运动包括快走、骑自行车、爬楼梯、椭圆机、功率车、跑步机、四肢联动等有氧运动，中医导引术八段锦、太极拳、六字诀均是良好的有氧运动方式。阻抗运动每周1-2次，每次1-2组动作，每组动作重复12-15次。以心理和运动为基础的房颤康复房颤病人的康复一样分为：一期康复（院内康复）为住院房颤患者提供康复和预防服务，缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院。二期康复（院外早期康复或门诊康复）核心阶段，是I期康复的延续，也是III期康复的开始。针对出院病人以在社区医院康复为主。三期康复（院外长期康复或社区康复）针对慢性稳定房颤患者，维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续危险因素的纠正和心理社会的支持。以心理和运动为基础的房颤康复房颤康复的预后的评估：1、运动能力的测试：峰值摄氧量、运动时间、步行距离。2、运动干预期间心悸、呼吸困难、头晕和心绞痛发作的症状。3、患者的参与度与参与比例。小结对于房颤的康复：预防是关键；治疗重点是复律和抗凝的管理；运动是核心；心理和中医药调理也是重要的探讨内容；总之，房颤的康复任重道远。听聆谢谢