分娩镇痛神经并发症与防治

分娩镇痛神经并发症的防治宋兴荣广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科神经并发症神经并发症----麻醉医生心中永远的痛广州市妇女儿童医疗中心麻醉科椎管内麻醉被广泛应用于产妇神经并发症发生率低，约为1:13000~1:2500MZakowski.Complicationsassociatedwithregionalanesthesiaintheobstetricpatient.SeminPerinatol.2002;26:154-168.ZakowskiM.Postoperativeneurologiccomplicationassociatedwithregionalanesthesiaintheparturient.ObstetricAnesthesia,2nd.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,1999:723-748BromagePR.Neurologiccomplicationsofregionalanesthesiainobstetrics.AnesthesiaforObstetrics,4thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,2002:409-428分娩与镇痛---神经并发症发生率广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩与镇痛---神经并发症发生率Brull综述过去10年间32项产科麻醉神经并发症神经根病变或周围神经病变发生率脊髓麻醉＞硬膜外麻醉永久神经损伤发生率很低（小于0.04%）RBrull,etal.Neurologicalcomplicationsafterregionalanesthesia:contemporaryestimatesofrisk.AnesthAnalg.2007;104:965-974.广州市妇女儿童医疗中心麻醉科神经损伤发生率椎管内麻醉被广泛应用于产妇，并发症发生率低，约为1:13000~1:2500。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩与镇痛---神经并发症发生率WongCA,etal.Incidenceofpostpartumlumbosacralspineandlowerextremitynerveinjuries.ObstetGynecol2003;101:279–88Wong等研究6057例分娩活婴的产妇6048例产妇接受随访56例明确出现了新发的下肢周围神经损伤发生率为0.92%广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛神经并发症的鉴别鉴别是关键鉴别是关键广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛神经并发症的鉴别—查体鉴别神经并发症广州市妇女儿童医疗中心麻醉科神经纤的分类有髓鞘，无髓鞘交感，温，痛，触，压，本体广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛神经并发症的鉴别—中枢性病理反射，又称锥体束征---锥体束损害时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而出现踝和拇趾背伸的现象广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛神经并发症的鉴别—中枢性深反射（膝反射、踝反射）下运动神经元瘫痪（减弱或消失）上运动神经元损害（增强）广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛神经并发症的鉴别—神经根直腿抬高或加强试验----神经根牵拉痛，常见于腰间盘突出症----神经根机械损伤后也可出现广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛神经并发症的鉴别—神经根神经根水平的鉴别脊神经后支支配下背部的棘突旁肌肉和皮肤及臀上，中神经支配区域下背部棘突旁肌肉和感觉功能完善表明损伤位于神经根的更远端广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛神经并发症的鉴别—外周Tinel’s征----机械力外周神经损害的部位或其远侧，叩击后出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛神经并发症的鉴别—外周下肢的感觉神经大多交叠分布不易定位运动缺损在定位损伤部位时更为有用广州市妇女儿童医疗中心麻醉科临床思维过程----感觉与运动神经神经根可能机制临床表现股外侧皮神经L2、L3过度截石位推挤时间长大腿前外侧感觉↓股神经L2-L4胎头、牵引器股四头肌力↓腓总神经L4-S2脚蹬或穿扶手足下垂腰骶干L4-S1产钳足下垂、内收肌力↓股四头肌力↓闭孔神经L2-L4胎头大腿内收肌力↓广州市妇女儿童医疗中心麻醉科临床思维过程----感觉与运动神经神经根可能机制临床表现腰骶干L4-S1产钳胎头足下垂、伴有内收肌力↓股四头肌力↓广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩常见神经病变—坐骨神经干经坐骨大孔（梨状肌）穿出骨盆（L4-S3）大收肌和股二头肌，大腿后侧感觉外展大腿内旋时会诱发疼痛妊娠期间长期坐位以及体重过度增加导致梨状肌激惹和痉挛广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩常见病变（排除）—耻骨联合分离围产期均可能出现骨盆挤压试验阳性骨盆分离试验阳性表现：耻骨联合上疼痛，大腿、小腿及背部放射痛，不能站立，不能下床，腿无力广州市妇女儿童医疗中心麻醉科麻醉相关神经损伤运动感觉的缺失（单侧双侧均可见）短暂性神经综合征脊髓圆锥综合征马尾综合征广州市妇女儿童医疗中心麻醉科脊髓圆锥综合征----脊髓圆锥的终止脊髓圆锥损伤和/或椎管内腰神经根损伤后的表现（S3-S5和Co脊髓节段）外伤性的圆锥综合征常伴有马尾损伤的症状BroadbentCR,etal.Abilityofanaesthetiststoidentifyamarkedlumbarinterspace.Anaesthesia2000;55:1122-1126广州市妇女儿童医疗中心麻醉科单纯脊髓圆锥综合征表现1、直肠失禁，肛门等反射消失。2、弛缓性膀胱伴尿失禁或尿潴留。3、鞍区（S3～S5脊髓节段）感觉消失。4、性功能障碍（阳痿或射精不能）。5、肛门与会阴部有鞍状感觉障碍。6、两下肢多无明显的运动功能障碍。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科脊髓圆锥综合征鉴别脊髓圆锥综合征表现伴有下肢弛缓性瘫痪和肌腱反射消失时，有三种可能：圆锥综合征合并其周围神经根损伤马尾综合征圆锥合并马尾损伤广州市妇女儿童医疗中心麻醉科辅助检查---肌电图（EMG）检查时机：分娩一周内异常可能产前就有神经损伤有助于神经损伤的定位，轴突缺失的程度预后：诱发电位与EMG检查结合可以描述损伤程度，据此判断预后广州市妇女儿童医疗中心麻醉科辅助检查---MRI或CT椎管内感染椎管内血肿脊髓病变广州市妇女儿童医疗中心麻醉科外周神经损伤范围局限损伤相对轻恢复时间短大部分自限性肌力/感觉恢复状况分娩相关神经损伤中枢性神经损伤范围广损伤相对重恢复时间长需要药物治疗运动/感觉恢复顺序麻醉相关神经损伤分娩镇痛神经并发症的鉴别广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩与镇痛麻醉相关性神经损伤病因与机制广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛相关并发症---神经损伤原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血损害4.化学损害5.药物损害6.压力损害穿刺点过高、针尖偏离中线硬膜外针刺穿脊髓或刺伤脊神经，可致脊神经断裂、脊髓内或椎管内血肿硬膜外血管破裂导致血肿注射气体过多导致气肿压迫，均有明确可查的证据广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛相关并发症---神经损伤原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血损害4.化学损害5.药物损害6.压力损害糖尿病合并外周神经损害、遗传性或妊娠期神经肌肉疾病腰椎管狭窄、椎间盘突出和黄韧带肥厚，长时间截石位或臀下垫高压迫或牵拉脊神经局麻药损害从机械损伤处开始，继而发生弥漫性神经炎和变态反应。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛相关并发症---神经损伤原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血损害4.化学损害5.药物损害6.压力损害脊髓动脉在(胸4及腰1)交界处可发生缺血性病变。血管解剖变异，硬膜外血管破裂出血、注药压力增高前动脉的最远端是腰骶段，血供减少可导致脊髓缺血缺氧。诱因包括妊高症等动脉痉挛、术中短暂血压下降和长时间低血压、麻药中加肾上腺素浓度过高广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛相关并发症---神经损伤原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血损害4.化学损害5.药物损害6.压力损害鞘内注射时，消毒液、灭菌消毒剂被穿刺针带入及含防腐剂的麻醉药误用错误药物，包括酒精、氯化钾、氨茶碱等广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛相关并发症---神经损伤原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血损害4.化学损害5.药物损害6.压力损害椎管内药物（局麻药，吗啡，氟哌定、曲马多等）含有的防腐剂也可能导致或加剧局麻药的神经损害。持续长时间（一般2天以上）输注给药等于将某一个区域内的几支神经长时间泡在药物中，其损害可能大于单次用药。临床表现为短暂神经刺激症状、马尾综合症、延迟性腰骶神经功能障碍，甚至横断性脊髓损害。广州市妇女儿童医疗中心麻醉科分娩镇痛相关并发症---神经损伤原因1.麻醉操作2.原有疾病3.缺血损害4.化学损害5.药物损害6.压力损害硬膜外导管的非正常放置硬膜外腔局部压力的增加药物扩散障碍影响硬膜外麻醉质量神经损伤广州市妇女儿童医疗中心麻醉科正常放置硬膜外导管造影HoganQ.Epiduralcathetertippositionanddistributionofinjectateevaluatedbycomputedtomography.Anesthesiology.1999;90(4):964-700.4ml4ml10ml广州市妇女儿童医疗中心麻醉科导管异常放置图片后造影HoganQ.Epiduralcathetertippositionanddistributionofinjectateevaluatedbycomputedtomography.Anesthesiology.1999;90(4):964-70广州市妇女儿童医疗中心麻醉科异常放置图片HoganQ.Epiduralcathetertippositionanddistributionofinjectateevaluatedbycomputedtomography.Anesthesiology.1999;90(4):964-70圈内为理想的硬膜外导管位置异常放置点广州市妇女儿童医疗中心麻醉科神经并发症-2广州市妇女儿童医疗中心麻醉科2014年2月20号，产妇因胎盘功能低下于CSEA下行“子宫下段剖宫产术”术后留置硬膜外导管行术后镇痛。神经并发症--导管椎间孔放置箭头所指为硬膜外导管广州市妇女儿童医疗中心麻醉科出现右下肢乏力及感觉减退10ml生理盐水+4mlCT造影剂硬膜外导管造影广州市妇女儿童医疗中心麻醉科硬膜外压力测量系统硬膜外导管压力传感器连接测压模块输液袋硬膜外穿刺针广州市妇女儿童医疗中心麻醉科广州市妇女儿童医疗中心麻醉科80位于L3/4行CSEA产妇随机分为两组：A组硬膜外置管3cmB组硬膜外置管5cm术后静息疼痛，运动疼痛，宫缩疼痛。术后疼痛与导管置入深度以及硬膜外压力波形相关性无统计学意义。但产妇静息疼痛与仰卧位压力值存在相关性（P0.05）我们的探索-1广州市妇女儿童医疗中心麻醉科160位行剖宫产妇随机分为两组，A组于L3/4间隙行硬膜外置管B组于L1/2间隙行硬膜外置管记录产妇仰卧位硬膜外腔压力。记录产妇术后静息疼痛，运动疼痛，宫缩疼痛。我们的探索-2广州市妇女儿童医疗中心麻醉科与L3/4相比，L1/2椎间隙置管产妇压力普遍较低（27.3±15.3VS19.2±7.8）（P0.05）L1/2近胸腔，生理负压低，容易扩散仰卧位L3为最高，L3/4置管后药液向骶尾扩散有限我们的探索-2广州市妇女儿童医疗中心麻醉科与L3/4相比，L1/2椎间隙置管产妇压力普遍较低（27.3±15.3VS19.2±7.8）（P0.05）L1/2近胸腔，生理负压低，容易扩散仰卧位L3为最高，L3/4置管后药液向骶尾扩散有限我们的探索-2广州市妇女儿童医疗中心麻醉科与L3/4相比，L1/2置管产妇术后静息痛，运动疼痛，宫缩疼